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Trasplante de células hematopoyéticas para el cáncer infantil

Comúnmente conocido como trasplante de médula ósea, trasplante de células madre o TCH

¿Qué es un trasplante de células hematopoyéticas?

Un trasplante de células hematopoyéticas es un procedimiento médico que se utiliza para tratar distintas enfermedades, incluido el cáncer infantil. Reemplaza las células que forman la sangre (hematopoyéticas) que hayan sido dañadas o destruidas con células saludables que forman la sangre.

Dado que la principal fuente de células que forman la sangre es la médula ósea, el procedimiento ha recibido tradicionalmente el nombre de trasplante de médula ósea. A medida que se han hecho avances, el término trasplante de células hematopoyéticas ha ganado popularidad. Con frecuencia, estos términos se usan indistintamente. Algunas personas también pueden referirse al proceso como trasplante de células madre.

Un trasplante puede tratar con éxito ciertos cánceres infantiles, pero puede tener efectos secundarios y efectos tardíos graves. Es una opción que debe considerarse con mucho cuidado. Realizarse un trasplante no es un proceso sencillo. Es física y emocionalmente agotador, tanto para el paciente como para los cuidadores familiares. Pero hay muchas personas en el equipo de atención para trasplantes para brindar apoyo a los pacientes y las familias durante el proceso. Muchos niños y adolescentes que han recibido trasplantes viven ahora vidas activas y libres de cáncer.

Función de la médula ósea y de las células que forman la sangre

La médula ósea es un material suave y esponjoso que se encuentra en el centro de la mayoría de los huesos del cuerpo. Un gran número de células que forman la sangre (hematopoyéticas) se aloja en la médula ósea.

Las células hematopoyéticas son las progenitoras de todas las demás células de la sangre. Al madurar, se convierten en células que, eventualmente, se transforman en alguna de las siguientes células:

  • Glóbulos rojos (que transportan oxígeno).
  • Plaquetas (que ayudan con la coagulación de la sangre).
  • Glóbulos blancos (que combaten infecciones).

La médula ósea funciona como una fábrica de células sanguíneas, y produce constantemente nuevas células hematopoyéticas para que los glóbulos rojos, los glóbulos blancos y las plaquetas que circulan por la sangre puedan hacer su trabajo.

Esta imagen representa un hueso largo con un corte transversal que muestra la médula ósea, y un grupo de células madre que forman la sangre que se convierten en glóbulos blancos, glóbulos rojos y plaquetas.

Todos los glóbulos rojos y las plaquetas se fabrican en la médula ósea, junto con cerca del 70 % de los glóbulos blancos. (El 30 % restante es producto del bazo, los ganglios linfáticos y la glándula timo).

También se pueden encontrar cantidades muy pequeñas de células hematopoyéticas en la sangre periférica (en circulación). La sangre de cordón umbilical también es una fuente de células que forman la sangre.

El objetivo del trasplante es el siguiente:

  • Administrar una dosis muy alta de quimioterapia o radiación para eliminar el cáncer del paciente.
  • Prevenir el rechazo de las células del donante (rechazo del injerto).
  • Reemplazar las células de la sangre del paciente con células de un donante saludable que combatirán y eliminarán las células cancerosas.

Cánceres infantiles tratados mediante trasplante

En los casos de cáncer pediátrico, el trasplante se utiliza principalmente como tratamiento para la leucemia, generalmente cuando el tratamiento estándar contra el cáncer ha fallado. La leucemia, un cáncer de la sangre y de la médula ósea, hace que el cuerpo produzca glóbulos blancos defectuosos, lo que hace que el paciente se sienta muy enfermo.

Los trasplantes también se utilizan para tratar otros cánceres. Algunos ejemplos son el neuroblastoma, el mieloma múltiple, el sarcoma de Ewing recurrente y el tumor de Wilms recurrente.

Los trasplantes también se pueden utilizar para tratar pacientes cuyos cánceres involucran tumores en el tejido blando o en el cerebro que necesitan dosis de quimioterapia o radiación muy altas para tratar su enfermedad.

Tipos de trasplantes

Existen básicamente dos tipos de trasplantes:

  • Alógeno, en el que las células que forman la sangre provienen de un donante.
  • Autólogo, en el que se utilizan las células del propio paciente. 
  1. Un trasplante alógeno reemplaza las células sanguíneas dañadas o destruidas con otras saludables de otra persona. Estas células pueden provenir de la sangre de un donante o de un cordón umbilical. El donante puede ser un hermano, otro familiar o un donante no emparentado.

    Las células que forman la sangre se extraen de la médula ósea, la sangre del cordón umbilical o la sangre periférica (en circulación) del donante.

    Preparación para el trasplante

    El paciente que recibirá las células del donante recibirá terapia para inhibir su sistema inmunitario. Esta terapia se denomina terapia inmunodepresora. Involucra dosis de quimioterapia altas sin radiación. La terapia inmunodepresora combate el cáncer, destruye el sistema inmunitario existente del paciente, y hace lugar para que las células del donante crezcan en la médula ósea del paciente.

    Infusión de células del donante

    Las células del donante se administran a través de una vena, en un proceso muy similar a una transfusión de sangre. Las células encuentran su camino a través del torrente sanguíneo hasta el centro de los huesos largos. Este proceso es necesario para que el paciente recupere la capacidad de producir glóbulos rojos, glóbulos blancos y plaquetas saludables.

    Cuidado médico de apoyo

    Para ayudarlos a recuperarse, los pacientes reciben cuidado médico de apoyo con productos sanguíneos, antibióticos, medicamentos antivirales y, en algunos casos, medicamentos inmunodepresores para prevenir la enfermedad de injerto contra huésped (EICH).  

  2. Un trasplante autólogo utiliza las células del propio paciente para que este recupere la capacidad de producir sus propios glóbulos rojos, glóbulos blancos y plaquetas luego de recibir dosis altas de quimioterapia con o sin radiación, necesaria para tratar el cáncer. Las células del paciente se recolectan previamente de la sangre periférica (en circulación) o la médula ósea, y se criopreservan (congelan) para su uso futuro.

    Recolección de las células

    Existen dos maneras de recolectar las células que forman la sangre del paciente: aféresis o extracción de médula ósea.

    Aféresis

    Se pueden movilizar desde la médula ósea hacia el torrente periférico mediante quimioterapia seguida de un factor estimulante de colonias de granulocitos (granulocyte colony-stimulating factor, G-CSF). En ocasiones, las células de estos pacientes pueden movilizarse con solo recibir el factor estimulante de colonias de granulocitos (granulocyte colony-stimulating factor, G-CSF). El paciente, entonces, se someterá a un procedimiento llamado aféresis para recolectar estas células.

    Extracción de médula ósea

    También se puede realizar una extracción de médula ósea para recolectar las células que forman la sangre directamente de la médula ósea. Esto se puede hacer en cualquier momento luego de que los recuentos de glóbulos blancos hayan alcanzado valores normales.

    Luego de recolectar las células mediante una aféresis o una extracción de médula ósea, se las congela para usarlas en el futuro, cuando el equipo médico indica realizar el trasplante.

    Antes de hacerse el trasplante, se le harán estudios al paciente para verificar que no presenta enfermedades infecciosas y que está médicamente apto para realizarse el trasplante.

    Durante el trasplante, el paciente recibe dosis altas de quimioterapia con o sin radiación para eliminar las células cancerosas, lo que a su vez suprime la capacidad del paciente de producir células sanguíneas. Sin el trasplante, el paciente no podría recuperar la capacidad de producir sus propios glóbulos rojos, glóbulos blancos y plaquetas.

    El paciente recupera sus propias células a través de una vena, en un proceso muy parecido a una transfusión de sangre. Las células encuentran su camino a través del torrente sanguíneo hasta el centro de los huesos largos. Este proceso es necesario para restaurar la capacidad del paciente de producir sus propios glóbulos rojos, glóbulos blancos y plaquetas.

    Mientras espera a que las células que forman la sangre se injerten, el paciente puede recibir productos sanguíneos, antibióticos y medicamentos antivirales.

Estudios necesarios para un trasplante

Un trasplante es un procedimiento médico físicamente demandante. El equipo médico primero determina si el paciente es un candidato apropiado tomando en cuenta lo siguiente:

  • Edad
  • Estado físico general
  • Diagnóstico
  • Historial de tratamientos previos
  • Disponibilidad de un donante, a menos que se utilicen las células del mismo paciente.
Para determinar si un paciente es capaz de tolerar un trasplante, se le harán estudios del corazón, los pulmones, los riñones y otros órganos vitales. En esta foto, un proveedor examina el corazón de un paciente con una ecocardiografía.

Es posible que se utilicen estudios del corazón como la ecocardiografía (eco) para medir el funcionamiento del corazón.

Para determinar si el paciente es capaz de tolerar un trasplante, se le harán estudios del corazón, los pulmones, los riñones y otros órganos vitales. En la mayoría de los casos, estos estudios incluyen los siguientes:

  • Ventriculografía isotópica (multigated acquisition scan, MUGA), ecocardiografía o ECG para medir el funcionamiento del corazón.
  • Prueba funcional respiratoria para medir la salud de los pulmones
  • Rayos X del tórax o exploración por TC del tórax para verificar si hay problemas o infecciones en los pulmones.
  • Exámenes de sangre y de orina para hacer un recuento de las células sanguíneas y comprobar el funcionamiento y las enfermedades infecciosas de los riñones y del hígado y la exposición previa a enfermedades infecciosas.
  • Estudios para verificar el estadio de la enfermedad
  • Examen físico y antecedentes médicos
  • Examen dental

Si no tienen una ya, los pacientes recibirán una vía central para evitar los pinchazos constantes con la aguja.

Las familias de los pacientes también tendrán una reunión con un trabajador social o un psicólogo para hablar sobre la salud emocional, además de un asesor financiero para ayudarlos con las aprobaciones del seguro y los problemas financieros.

Encontrar un donante

El equipo de trasplantes del hospital coordinará la búsqueda del donante. En la mayoría de los casos, dado que las células hematopoyéticas del paciente y del donante deben tener marcadores genéticos similares, la primera opción es un hermano que tenga los mismos padres biológicos. Estos marcadores son proteínas llamadas antígenos leucocitarios humanos (human leukocyte antigens, HLA). Para determinar si hay o no compatibilidad HLA se necesita una prueba de HLA, la cual involucra la toma de una muestra de sangre del paciente y del posible donante. En algunos casos, se puede tomar una muestra de la mejilla con un hisopo para esta prueba. Luego, las células se envían a un laboratorio para hacer pruebas.

Dado que estos marcadores genéticos se heredan de los padres, es muy probable que la persona más compatible sea un hermano o hermana. Si el paciente y su hermano tienen los mismos padres biológicos, cada hermano y hermana tiene un 25 % de probabilidades de presentar compatibilidad HLA con el paciente. Por esto, cerca del 70 % de los pacientes no tendrá un hermano donante disponible.

Si ningún hermano es compatible, el equipo de atención médica buscará un donante no emparentado o una unidad de sangre de cordón umbilical (si el centro de trasplantes realiza trasplantes de sangre de cordón umbilical), mediante el Registro Be the Match® del Programa Nacional de Donantes de Médula (National Marrow Donor Program). Alrededor del 30 % de los pacientes encuentran un donante no emparentado compatible.

Si no es posible encontrar un donante completamente compatible, es posible que el médico sugiera utilizar un donante no del todo compatible, que es un donante cuya compatibilidad HLA es parcial, pero no total. Los trasplantes de donantes que no son no del todo compatibles son bastante comunes, y muchas veces son exitosos.

En algunos casos, para los pacientes que no pueden encontrar un donante apropiado cuya compatibilidad sea aproximada, es posible utilizar médula ósea o células hematopoyéticas periféricas de un familiar cuya compatibilidad "sea parcial". Este tipo de trasplante se llama trasplante de médula ósea haploidéntico (con compatibilidad parcial). 

Pruebas de detección

Los donantes también deben estar médicamente aptos para cumplir su función de donantes. El centro de donantes, mediante Be the Match, le hará pruebas de detección al posible donante para descartar algunas afecciones de salud como las siguientes:

  • VIH/SIDA
  • Enfermedad de Addison
  • Artritis grave, como artritis reumatoide
  • Asma grave
  • Enfermedades autoinmunitarias como esclerosis múltiple, lupus sistémico, síndrome de fatiga crónica o fibromialgia
  • Cirugías o problemas crónicos graves en la espalda, la cadera, el cuello o la columna vertebral
  • Problemas de sangrado como hemofilia, anemia aplásica o antecedentes de más de una instancia de trombosis venosa profunda
  • Cirugía o lesión cerebral
  • Problemas para respirar, como enfermedad pulmonar obstructiva crónica, enfisema, apnea del sueño o fibrosis quística
  • Cáncer
  • Diabetes
  • Epilepsia
  • Cardiopatía, infartos o antecedentes de cirugía cardíaca
  • Ictericia ocasionada por mononucleosis o citomegalovirus (CMV)
  • Problemas renales crónicos o graves
  • Enfermedades hepáticas como hepatitis, cirrosis o enfermedad de Wilson
  • Enfermedad de Lyme crónica
  • Enfermedades mentales graves como la esquizofrenia
  • Trasplante de tejidos u órganos previo
  • Embarazo
  • Psoriasis grave
  • Tuberculosis
  • Problemas con la anestesia general o regional

Recolección de células del donante

Las células que forman la sangre se pueden recolectar de la médula ósea, la sangre periférica (en circulación) y la sangre de cordones umbilicales donados. Este proceso se llama extracción.

  1. Si las células para el trasplante se obtienen de la médula ósea, el procedimiento de recolección se denomina "extracción de médula ósea". El donante recibe anestesia general, que permite que la persona esté dormida durante el procedimiento, o regional, que causa la pérdida de sensación de la cintura para abajo. Se insertan agujas a través de la piel sobre el hueso pélvico (cadera) hasta la médula ósea, para extraer las células que forman la sangre del hueso. La extracción de la médula lleva alrededor de una hora.

    Luego, la médula ósea extraída se procesa para extraer la sangre y los fragmentos de hueso. Para el trasplante autólogo, las células extraídas de la médula ósea se pueden combinar con un conservante y congelarse para mantenerlas vivas hasta que se necesiten. Esta técnica se conoce como crioconservación. Las células que forman la sangre pueden crioconservarse por muchos años.

  2. Si las células que forman la sangre necesarias para el trasplante se obtienen del torrente sanguíneo, el proceso se denomina aféresis o leucocitaféresis. Es posible que se le dé al donante o al paciente un medicamento llamado factor estimulante de colonias de granulocitos (granulocyte colony stimulating factor, G-CSF) durante varios días antes de la aféresis, para estimular a la médula ósea a fabricar más células hematopoyéticas y a liberarlas en el torrente sanguíneo.

    En la aféresis, la sangre se extrae a través de una vena grande del brazo o de un catéter venoso central (un tubo flexible que se coloca en una vena grande del cuello, pecho o área de la ingle). La sangre pasa a través de una máquina que extrae las células hematopoyéticas. Luego, la sangre restante se devuelve al donante. En general, la aféresis lleva entre 4 y 6 horas.

    Para el trasplante autólogo, las células recolectadas del paciente se congelarán hasta que se necesiten. Para el trasplante alógeno, las células del donante luego se procesan y se dan nuevas al paciente lo antes posible luego de la recolección.

  3. Las células que forman la sangre también pueden obtenerse de la sangre de cordón umbilical. Para que esto ocurra, la madre debe ponerse en contacto con un banco de sangre de cordón umbilical antes del nacimiento del bebé. Es posible que el banco de sangre de cordón umbilical le pida que complete un cuestionario y que provea una pequeña muestra de sangre.

    Los bancos de sangre de cordón umbilical pueden ser públicos o privados. Los bancos de sangre de cordón umbilical públicos aceptan donaciones de sangre de cordón umbilical y pueden proporcionar las células donadas a otro individuo compatible que necesite un trasplante. Los bancos de sangre de cordón umbilical privados guardarán la sangre de cordón umbilical para la familia, en caso de que en un futuro se necesite para el niño o para otro miembro de la familia. La familia debe pagar por la recolección y el almacenamiento de la sangre de cordón umbilical. La Academia Estadounidense de Pediatría (American Academy of Pediatrics) en su comunicado hecho en 2017 sobre el Almacenamiento de la Sangre de Cordón Umbilical en Bancos de Sangre para Trasplantes Futuros (Cord Blood Banking for Potential Future Transplantation) observó que "actualmente, la evidencia de uso no avala el costo y el valor del mantenimiento de bancos de sangre de codón umbilical privados".

    Luego de que el bebé nace y se corta el cordón umbilical, se extrae la sangre de cordón umbilical y de la placenta. Si la madre está de acuerdo, la sangre de cordón umbilical se procesa y se congela para que el banco de sangre de cordón umbilical la almacene.

Cómo se lleva a cabo el trasplante

Muchos pacientes piensan que un trasplante es un procedimiento quirúrgico complicado, pero el trasplante en sí es un proceso relativamente sencillo. Es muy parecido a una transfusión de sangre. Las células del donante se encuentran en una bolsa o en una jeringa que está conectada a la vía central del paciente mediante un tubo. Solo tarda entre unos pocos minutos y unas pocas horas, y no duele.

Luego de ingresar en el torrente sanguíneo, las células hematopoyéticas viajan hasta la médula ósea, en donde comienzan a dividirse y se convierten en glóbulos blancos, glóbulos rojos y plaquetas, en un proceso conocido como incorporación del injerto. En la mayoría de los casos, la incorporación del injerto sucede en un período de entre 2 y 4 semanas (o más, si la fuente fue un cordón umbilical). La recuperación completa del sistema inmunitario puede llevar varios meses para el trasplante autólogo (con las células del propio paciente), hasta entre 6 meses y un año para el trasplante alógeno (con las células de un donante no emparentado).

Qué esperar durante la hospitalización

  1. Los pacientes necesitan que uno de los padres o algún familiar adulto se quede con ellos mientras su hijo está en el hospital, lo que se extenderá entre, al menos, 4 y 6 semanas o quizás más. Es posible que los pacientes necesiten quedarse en una parte especial del hospital reservada para pacientes de trasplantes y, quizás, otros pacientes con sistemas inmunitarios total o casi totalmente suprimidos. Las pautas de control de infecciones son distintas de las de las otras áreas del hospital.

    Debido a que ser un cuidador es extenuante tanto física como emocionalmente, lo mejor es que los padres se turnen para cuidar a su hijo. Si ninguno de los padres está disponible, considere a otro familiar. Planifique con tiempo porque cada cuidador debe recibir entrenamiento.

    Si trabajan, los padres deben reunirse con su empleador para explicarle el proceso de trasplante de médula ósea y qué es lo que se espera de ellos en su papel de cuidadores principales del niño.

  2. Durante la primera parte de la hospitalización, los pacientes recibirán quimioterapia de dosis alta con o sin radiación.

    La quimioterapia (y la radiación, si se utiliza) combate las células cancerosas y también, al mismo tiempo, hace lugar para las células sanas del donante. También debilita el sistema inmunitario de la persona que la recibe para evitar el rechazo de las células del donante. Los pacientes tienen que tomar muchas precauciones tales como usar una máscara y lavarse las manos regularmente para prevenir infecciones.

    Además, se les harán exámenes a todas las personas que visiten o se queden con el paciente para descartar que no tengan enfermedades contagiosas ni infecciosas. Cada centro de trasplantes es diferente, por lo que las familias deben preguntar por las pautas y reglas específicas de cada hospital.

    Generalmente, son los siguientes:

    • Los pacientes y los familiares cuidadores deben cumplir con ciertas pruebas de detección antes de la admisión, y deben seguir las pautas de control de infecciones en trasplantes.
    • Solo el paciente y un familiar cuidador tienen permitido quedarse durante la noche.
    • Las horas de visita están limitadas a algunas horas al día. El cuidador principal no se considera una visita.
    • En la mayoría de los casos, la cantidad de cuidadores y visitantes que se permite en la habitación es limitada. 
    • Es posible que haya requisitos de edad para los hermanos y visitantes no emparentados.
    • Todos los cuidadores y las visitas deben lavarse las manos al entrar y al salir de la habitación del paciente.
  3. Todo esto puede parecer aterrador al principio, pero el equipo de atención estará ahí para ayudar a que los niños se sientan lo más cómodos posible. Los pacientes pueden traer algunos tipos de juguetes u otros artículos para ayudarlos a sentirse más como en casa. Los especialistas en vida infantil pueden proporcionar actividades divertidas tales como juegos y manualidades. Los fisioterapeutas rehabilitadores ayudarán a los pacientes a hacer ejercicio y les darán ideas sobre cómo mantenerse activos.

    Estar lejos de la familia, de los amigos y de sus actividades normales puede ser difícil, por lo que se incentiva a los niños y adolescentes a mantenerse en contacto con otras personas a través de mensajes de texto, redes sociales, chats de video, correos electrónicos, llamadas telefónicas y cartas.

  4. Los pacientes de trasplante no podrán asistir a la escuela mientras estén en el hospital, pero, si se sienten con la suficiente fuerza, pueden mantenerse al día con algunas tareas escolares. Los cuidadores deben hablar con la escuela de su hijo y también ponerse en contacto con el programa escolar o intermediario escolar del centro de trasplantes.

Cómo saber si el trasplante es exitoso

Los médicos evalúan los resultados de varios análisis de sangre para confirmar que se estén produciendo nuevas células sanguíneas (incorporación del injerto) y que el cáncer no haya vuelto. Luego del trasplante, a los pacientes se les extrae sangre todos los días para analizarla en el laboratorio. Los médicos harán un recuento de los glóbulos rojos, glóbulos blancos y plaquetas del cuerpo. Dado que se cuentan todos los días, los médicos y los pacientes pueden llevar un control del progreso. Debido a que todas las personas son diferentes, la incorporación del injerto puede llevar más o menos tiempo. En la mayoría de los casos, lleva entre dos semanas y un mes. Los glóbulos blancos son los primeros en incorporarse, seguidos de los glóbulos rojos y luego las plaquetas. Es posible que los pacientes necesiten trasfusiones de glóbulos rojos y plaquetas para mantener el recuento dentro de valores seguros mientras esperan a que se produzca la incorporación del injerto.

La aspiración de médula ósea (la extracción de una pequeña muestra de médula ósea mediante una aguja para examinarla con un microscopio) también puede ayudar a los médicos a determinar qué tan bien están funcionando las nuevas células que forman la sangre, y si el cáncer está en remisión.

Luego de que el paciente sale del hospital

El sistema inmunitario de los pacientes sigue debilitado cuando abandonan la unidad de trasplantes, por lo que tendrán dificultades para combatir infecciones. Algunas de estas infecciones pueden poner en peligro la vida. Una vez dados de alta, los pacientes necesitarán un cuidador en casa con ellos hasta que su sistema inmunitario regrese a la normalidad, un proceso que puede tomar desde unos cuantos meses a un año.

  1. Si la familia vive cerca, el paciente puede volver a casa. En caso contrario, la familia del paciente deberá quedarse en un centro de alojamiento especial cercano al hospital. Durante las primeras semanas, los pacientes deben volver al hospital frecuentemente para sus citas. Las familias deben estar preparadas para quedarse todo el día. El paciente recibirá un examen físico y es posible que necesite estudios y tratamientos. Con el tiempo, los pacientes no necesitarán regresar al hospital con tanta frecuencia, salvo que se presenten problemas o complicaciones. Los padres deben traer todos los medicamentos del paciente a cada consulta en la clínica.

  2. Incluso luego de que los pacientes vuelven a casa, deben tomar precauciones adicionales debido al riesgo de infecciones.

    • Los pacientes no podrán regresar a la escuela enseguida y deberán organizar un plan para completar las tareas escolares desde la casa, ya sea a través de un arreglo con la escuela del niño o mediante servicios de educación en casa de su sistema educativo local.
    • Por un tiempo, los pacientes no tendrán permitido ir a lugares públicos como supermercados, centros comerciales, cines, restaurantes o lugares de culto.
    • Las personas con enfermedades contagiosas no deben visitar el hogar del paciente.
    • El equipo de atención de trasplantes le hará saber a la familia cuando sea seguro que el paciente comience nuevas actividades.

    El paciente debe mantener todas las rutinas de control de infecciones con las que comenzó en la unidad de trasplantes hasta que el médico le diga que puede abandonarlas. Cada centro de trasplantes es diferente, así que siga los procedimientos de su hospital.

    Generalmente, son los siguientes:

    • Si el equipo de atención le indica que es necesario, use la máscara que le dieron en el hospital.
    • Complete una rutina de cuidado bucal varias veces al día.
    • Cepíllese los dientes 2 veces al día.
    • Haga ejercicios de respiración varias veces al día.
    • Dese baños o utilice toallas sanitarias todos los días.
    • Lávese las manos con frecuencia.
    • Verifique que sus visitas no tengan resfriados ni otras enfermedades.
    • Evite todos los espacios públicos.
    • Haga ejercicio y manténgase activo. Pídale al equipo de atención sugerencias sobre actividades físicas apropiadas.
  3. Es posible que los pacientes deban tomar varios medicamentos. Estos medicamentos son de vital importancia para la salud del paciente. Cumpla con los siguientes procedimientos:

    • Tome los medicamentos a horario. Los cuidadores deben darle estos medicamentos al paciente en la dosis correcta a la hora correcta todos los días. Si tienen problemas para administrar los medicamentos a horario o si el paciente tiene problemas para retenerlos, los cuidadores deben comunicarse con la clínica de trasplantes inmediatamente. Si el paciente no toma los medicamentos de acuerdo con un cronograma, la afección podría empeorar o podrían ocasionarse infecciones que pongan en peligro su vida. Hable con el médico o con el farmacéutico para averiguar qué hacer si el paciente se saltea una dosis. Algunos medicamentos se deben tomar en el momento en que se lo recuerda. Para otros, es posible que el médico indique regresar al cronograma regular y saltearse la dosis olvidada.
    • Lleve un control de cómo debe tomarse cada medicamento. Algunos medicamentos deben tomarse con la comida Otros es posible que deban tomarse en ayunas.
    • Lleve un control de cuándo necesita renovar los medicamentos. Renueve los medicamentos antes de que se le acaben.
    • Comprenda los efectos secundarios. Pregúntele al médico o al farmacéutico sobre los posibles efectos secundarios. Averigüe qué efectos secundarios son comunes y cuáles podrían ser los signos de advertencia de una emergencia.
    • Sepa cómo guardar los medicamentos. En la mayoría de los casos, el gabinete de medicamentos del baño no es el mejor lugar para guardar medicamentos. Comúnmente deben almacenarse en un lugar oscuro y fresco como el refrigerador. Pídale al farmacéutico o al médico que le explique cómo guardar cada medicamento.
    • Sepa qué alimentos, bebidas, remedios a base de hierbas y productos de venta libre debe evitar. Muchos medicamentos tienen efectos sobre ciertos medicamentos, incluidos algunos medicamentos de venta libre y terapias a basa de hierbas. Incluso el pomelo y el jugo de pomelo tienen efectos sobre algunos medicamentos. No comience a tomar ningún medicamento, suplemento ni coma ningún alimento nuevo sin consultarlo antes con el equipo de trasplantes.
    • Hágale saber al equipo de trasplante si no puede costear los medicamentos. Si en algún momento tiene problemas para pagar por un medicamento, hágaselo saber al equipo de atención de trasplantes o al trabajador social inmediatamente. Hay muchos programas disponibles a través de los hospitales, compañías farmacéuticas y organizaciones para ayudar con los costos de los medicamentos.

Coordinar un cuidador principal temporario

Si el cuidador principal del paciente cambiará, dígaselo al personal de trasplante de la clínica inmediatamente. Es bueno planificar el cambio con anticipación. Cada cuidador debe recibir entrenamiento de un miembro del personal de trasplante.

Complicaciones y efectos secundarios posibles

Las dos afecciones que producen los efectos secundarios y efectos tardíos más graves son el rechazo del injerto y la enfermedad de injerto contra huésped (EICH).

  1. El rechazo del injerto ocurre cuando el sistema inmunitario del paciente reconoce que las células del donante son diferentes y las elimina. Dado que la quimioterapia de dosis alta que se utiliza durante el trasplante destruye las células que forman la sangre del propio paciente, estas no pueden regenerarse por sí solas. Los pacientes que experimentan un rechazo del injerto pueden enfermarse de gravedad y, en algunos casos, fallecen debido a complicaciones del tratamiento. Para evitar el rechazo del injerto, el paciente recibe quimioterapia con o sin radiación para destruir el sistema inmunitario antes de realizar el trasplante. Si ocurre un rechazo del injerto, es posible que algún otro trasplante o tratamiento sea una opción.

  2. La enfermedad de injerto contra huésped (EICH) es una complicación común luego de un trasplante con células de un donante. Entre el 20 % y el 50 % de los pacientes que reciben un trasplante de células de un donante desarrolla la enfermedad de injerto contra huésped luego del trasplante. La EICH no es un problema para los pacientes que recibieron un trasplante con sus propias células. La EICH es una complicación que puede ocurrir luego de un trasplante alógeno (con un donante emparentado o no emparentado). Ocurre cuando los glóbulos blancos del donante reconocen el cuerpo del paciente como diferente o extraño. Estos glóbulos blancos entonces atacan los tejidos del cuerpo del paciente de la misma manera en que combatirían una infección.

    La mayoría de los casos son leves o moderados y se solucionan con el tiempo. Sin embargo, la EICH puede ser más grave, e incluso poner en peligro la vida.

    Es más fácil prevenir la EICH que tratarla. Las medidas preventivas comúnmente incluyen la administración de medicamentos que disminuyen el sistema inmunitario tales como ciclosporina, metotrexato, micofenolato de mofetilo o corticoides luego del trasplante. Es posible que también se extraigan algunos linfocitos T de las células del donante antes de que se administren.

    Existen dos tipos de EICH:

    Aguda

    La EICH se categoriza como aguda cuando ocurre durante los primeros 100 días luego del trasplante. La enfermedad típicamente afecta el hígado, el tubo gastrointestinal y la piel. Los síntomas de EICH incluyen sarpullido, diarrea y piel y ojos amarillos debido a los niveles elevados de bilirrubina.

    Crónica

    La EICH crónica generalmente ocurre alrededor de 3 meses luego del trasplante, aunque en algunos casos puede no desarrollarse por un año o más luego del trasplante. Entre el 10 % y el 40 % de los pacientes desarrollan esta enfermedad luego del trasplante. 

    Los síntomas son más variados que los de la EICH aguda y son similares a los de los trastornos autoinmunes. La EICH crónica puede ser leve, moderada o grave.

    Los síntomas incluyen los siguientes:

    • Sarpullido y comezón
    • Piel escamosa
    • Pérdida de pedazos de piel
    • Oscurecimiento de la piel
    • Endurecimiento de la textura de la piel
    • Cicatrices en la piel, las cuales pueden ocasionar que el movimiento de las articulaciones cercanas, como las de los dedos, se vea restringido.
    • Pérdida de cabello
    • Resequedad y llagas en la boca y en el esófago
    • Ojos secos y rojos
    • Resequedad en la vagina y otras superficies
    • Cicatrices y resequedad en los pulmones
    • Lesiones en el hígado o insuficiencia renal
    • Ictericia
  1. La quimioterapia y la radiación utilizadas en preparación para el trasplante pueden ocasionar mucositis, que son llagas a lo largo del tubo gastrointestinal con síntomas tales como llagas bucales, esofagitis (problemas para tragar), úlceras estomacales o diarrea con calambres estomacales. En ocasiones, los pacientes necesitan analgésicos intravenosos y nutrición parenteral total (total parental nutrition, TPN) o una sonda nasogástrica para administrar los alimentos.

  2. Las complicaciones por infecciones son uno de los efectos secundarios más graves. Alrededor del 30 % de los pacientes que reciben células de un donante alógeno (emparentado o no emparentado) pueden padecer infecciones que ponen en peligro la vida. La incidencia es menor para los pacientes que reciben trasplantes autólogos (con las células que forman la sangre del mismo paciente). Se les harán pruebas de detección regulares a los pacientes para detectar infecciones y se les darán medicamentos para reducir las probabilidades de infección. Es muy posible que los pacientes de trasplantes alógenos deban seguir una dieta especial. En algunos casos, es posible que se necesiten procedimientos quirúrgicos para diagnosticar y tratar las complicaciones.

  3. Se puede desarrollar un sarpullido con bultos rojos en el cuello, las orejas, el tronco, las palmas y las plantas de los pies. Puede formar ampollas. En casos graves, se deshace la piel. Se puede sentir una fuerte comezón en la piel. Los tratamientos usualmente consisten de corticoides como la prednisona.

  4. Los problemas estomacales pueden incluir dolores abdominales, diarrea abundante, pérdida del apetito y náuseas o vómitos.

  5. La complicación del hígado más común es la enfermedad veno-oclusiva (veno-occlusive disease, VOD). Los pacientes con lesiones previas en el hígado, antecedentes de hepatitis o un trastorno de alto riesgo son quienes corren el mayor riesgo de enfermedad veno-oclusiva (veno-occlusive disease, VOD), aunque la enfermedad se puede desarrollar en cualquier paciente luego del trasplante. La enfermedad veno-oclusiva (veno-occlusive disease, VOD) se caracteriza por una elevada concentración de bilirrubina (que resulta en la apariencia amarillenta de la piel y de los ojos), un hígado agrandado y retención de líquidos o aumento de peso. En la mayoría de los casos, la enfermedad veno-oclusiva (veno-occlusive disease, VOD) se trata mediante restricción de líquidos y un medicamento llamado defibrotide. Las medidas preventivas pueden incluir administrarle al paciente ursodiol o heparina y monitorear diariamente el peso y el balance de líquidos mientras el paciente está hospitalizado. La enfermedad veno-oclusiva (veno-occlusive disease, VOD) puede ser grave y, en los casos más graves, puede ocasionar la muerte.

  6. La pérdida del cabello ocurre varias semanas luego de la admisión a la unidad de trasplantes debido al uso de quimioterapia o como resultado de la enfermedad de injerto contra huésped. Ocurre lentamente en un período de un par de días.

  7. Algunos medicamentos para quimioterapia pueden ocasionar crisis convulsivas. Los pacientes que reciben este tipo de medicamento pueden recibir medicamentos para prevenir las crisis convulsivas.

  8. El dolor es otra complicación. La mucositis (úlceras en la boca) puede ser muy dolorosa. La ciclosporina y otros medicamentos que se administran para prevenir o tratar la EICH pueden causar dolor en los nervios. Los analgésicos y otras terapias sin medicamentos pueden disminuir el dolor y ayudar a los pacientes a sobrellevar la situación.

  9. La neumonía o la inflamación de los pulmones puede ser el resultado de bacterias, virus u hongos. Se monitorea atentamente a los pacientes y se les pueden administrar medicamentos para prevenir ciertas infecciones como el citomegalovirus (CMV).

  10. La fatiga es un efecto secundario común. Los pacientes deben ejercitarse regularmente, descansar seguido e ingerir alimentos nutritivos.

¿Cuándo se debe llamar al médico?

Los cuidadores deben llamar al médico local del paciente o al médico o enfermero de atención primaria de la unidad de trasplantes inmediatamente si el paciente presenta uno o más de los siguientes síntomas:

  • Fiebre: los padres deben seguir las pautas del centro para monitorear a su hijo y verificar si tiene fiebre. Las pautas para la fiebre varían según el centro.
  • Exposición a varicela, culebrilla, sarampión, rubéola (sarampión alemán) o hepatitis
  • Sarpullido o comezón
  • Aumento de moretones, palidez en la piel, sangrado o petequias (se identifican unas manchas violáceas o rojizas en la piel).
  • Llagas en la boca
  • Falta de aire o dificultad para respirar
  • Dolor de oídos, de garganta, resfriado o gripe
  • Náuseas, vómitos o pérdida de peso
  • Dolor de cabeza constante
  • Desmayos
  • Dificultad para despertarse
  • Cambios de condición importantes

Efectos emocionales

Debido a los efectos secundarios físicos y a la separación de la familia, los amigos y las rutinas normales, los padres pueden experimentar periodos de tristeza o depresión. Es normal sentirse triste por un día o dos, pero si los sentimientos duran más tiempo, los pacientes deben hablarlo con un miembro de su equipo de atención. Este puede ser el médico o un enfermero o quizás el trabajador social, capellán, psicólogo o especialista en vida infantil.

Efectos tardíos

Algunas de las complicaciones asociadas con los trasplantes se conocen como efectos tardíos, porque no son aparentes hasta luego de varios meses o incluso varios años después de finalizar el tratamiento. La mayoría se soluciona con el tiempo, pero otros son permanentes y necesitan atención a largo plazo.

Los efectos tardíos del trasplante pueden incluir los siguientes:

Ninguna persona presenta todos estos problemas. El riesgo de desarrollar problemas luego del trasplante dependerá de la enfermedad, el tipo de trasplante recibido, la edad y los antecedentes de tratamientos previos. Muchas de las complicaciones se pueden prevenir con los estudios adecuados y tomando medidas preventivas. Las citas regulares con el médico son muy importantes.

Se observa a los pacientes durante un largo tiempo luego del trasplante para determinar si hay efectos secundarios. Los pacientes que se sometieron a una irradiación corporal total para prepararse para el trasplante tienen riesgo de presentar problemas endócrinos (glandulares) que incluyen hipotiroidismo, insuficiencia de las glándulas suprarrenales o insuficiencia de las hormonas de crecimiento. Es importante registrar la altura y el peso del paciente con regularidad y, de ser necesario, que lo monitoree un endocrinólogo.

Recaída (si el cáncer regresa)

En algunos casos, el cáncer puede regresar luego del trasplante (recaída). Las recaídas son más comunes durante el primer año luego del trasplante y el riesgo disminuye a medida que pasa el tiempo. El equipo de trasplantes continuará con la atención del paciente y hablará con él sobre otras opciones de tratamiento. Estas pueden incluir ensayos clínicos u otro trasplante.


Revisado: Junio de 2018