Neuroblastoma

¿Qué es el neuroblastoma?

El neuroblastoma es un tipo de cáncer que se desarrolla a partir de células nerviosas inmaduras llamadas neuroblastos. Es el tumor sólido más común que ocurre fuera del cerebro en niños.

El neuroblastoma puede presentarse en cualquier parte a lo largo del sistema nervioso simpático (SNS). El neuroblastoma se presenta con mayor frecuencia en el abdomen y generalmente se desarrolla en el tejido nervioso de las glándulas suprarrenales, que están ubicadas sobre los riñones. También puede presentarse en el tejido nervioso del cuello, el pecho o la pelvis.

Gráfico de un niño pequeño que muestra la disposición de los órganos con las glándulas suprarrenales y los riñones resaltados y etiquetados — El neuroblastoma se presenta con mayor frecuencia en el abdomen y generalmente se desarrolla en el tejido nervioso de las glándulas suprarrenales, que están ubicadas sobre los riñones.

Los neuroblastos son células que se desarrollan en una etapa muy temprana del desarrollo del feto, cuando el bebé comienza a formarse dentro de la madre. Cuando maduran, estas células se convierten en células nerviosas del sistema nervioso simpático (SNS). En algunas ocasiones, los neuroblastos no se desarrollan normalmente y pueden formar tumores. Los tumores tipo neuroblastoma se encuentran generalmente a lo largo de la vía principal del sistema nervioso simpático, ubicada a ambos lados de la médula espinal, y en las glándulas suprarrenales.

Por lo general, el neuroblastoma se diagnostica en niños menores de 5 años de edad. Es el tumor más común en bebés. El neuroblastoma representa el 50 % de los casos de cáncer en bebés y entre el 7 % y el 10 % de todos los casos de cáncer infantil. En los Estados Unidos, cerca de 650 niños reciben un diagnóstico de neuroblastoma cada año.

Los síntomas de neuroblastoma dependen de la ubicación del tumor, pero pueden incluir un bulto o masa, dolor en el abdomen, pérdida del apetito e irritabilidad. Con frecuencia, el neuroblastoma ya se ha diseminado a otras partes del cuerpo cuando es diagnosticado.

El tratamiento para el neuroblastoma depende del estadio de la enfermedad (hasta qué punto se ha diseminado el cáncer desde el tumor principal). La cirugía puede ser suficiente para tratar a algunos niños. Los pacientes con una enfermedad más avanzada requieren un tratamiento intensivo, que incluye cirugía, quimioterapia, radioterapia o inmunoterapia.

Factores de riesgo y causas del neuroblastoma

Algunos factores pueden aumentar el riesgo de neuroblastoma. El neuroblastoma se ve más a menudo en niños pequeños y ocurre con una frecuencia levemente mayor en hombres que en mujeres.

Un número reducido de pacientes (entre el 1 % y el 2 %) presenta neuroblastoma hereditario. Este tipo de neuroblastoma puede transmitirse en las familias. La causa más común del neuroblastoma hereditario es un cambio o una mutación en los genes ALK o PHOX2B. Los niños con neuroblastoma hereditario tienen un 50 % de probabilidades de transmitirles la enfermedad a sus hijos.

Obtenga más información sobre el neuroblastoma hereditario

Signos y síntomas de neuroblastoma

Los signos y síntomas de neuroblastoma dependen de la ubicación del tumor y la edad del niño. Pueden incluir:

Bulto en el cuello, pecho o abdomen
Ojos protuberantes u ojeras
Dolor estomacal
Irritabilidad
Disminución del apetito
Estreñimiento
Debilidad en las piernas

Otros síntomas de neuroblastoma pueden incluir diarrea crónica, cambios en el movimiento de los ojos, presión arterial alta, dolor de cabeza, tos, dificultad para respirar, fiebre, moretones o síndrome de Horner.

Algunos pacientes con neuroblastoma pueden desarrollar síndrome de Horner. Este trastorno ocurre cuando se dañan los nervios alrededor del ojo. Las características del síndrome incluyen parpados caídos, contracción de las pupilas y pérdida de la capacidad de sudar en un lado de la cara Obtenga más información sobre el síndrome de Horner.

Ubicación del tumor	Síntomas
Ojo	Ojo protuberante, ojeras ("ojos de mapache"), ceguera, síndrome de Horner
Cuello	Bulto o hinchazón, síndrome de Horner
Abdomen	Bulto, pérdida del apetito, vómitos, estreñimiento
Pelvis	Cambios en el comportamiento de uso del baño, problemas intestinales o de la vejiga
Columna vertebral	Debilidad, parálisis

Diagnóstico de neuroblastoma

Se utilizan varios tipos de procedimientos y pruebas para diagnosticar el neuroblastoma. Estos incluyen:

Los antecedentes médicos y un examen físico para obtener información sobre los síntomas, el estado de salud en general, las enfermedades anteriores, los antecedentes familiares y otros factores de riesgo.
Estudios de laboratorio para observar sustancias en la sangre y en la orina. Estos pueden incluir un cuadro hemático completo y mediciones de las funciones renal y hepática.

En casos de neuroblastoma, los médicos realizan análisis de orina para detectar la presencia de ácido vanililmandélico (AVM) y ácido homovanílico (AHV). Estas sustancias se producen a partir de la descomposición de unas hormonas del sistema nervioso simpático llamadas catecolaminas. Las catecolaminas son una secreción de los neuroblastos. Por lo tanto, se observan con frecuencia niveles altos de estos químicos en niños con neuroblastoma. Estas sustancias también se pueden utilizar para monitorear la respuesta al tratamiento.

Un examen neurológico para medir los diferentes aspectos de la función del cerebro y los nervios, incluyendo la memoria, visión, audición, fuerza muscular, equilibrio, coordinación y reflejos.
Pruebas por imágenes para buscar tumores y ayudar a determinar otras pruebas y tratamientos.
- Los rayos X utilizan energía electromagnética para tomar fotografías de las diferentes áreas del cuerpo como el pecho y el abdomen.
- Una ecografía o ecosonografía utiliza ondas de sonido para crear una imagen de los tejidos del cuerpo.
- Una tomografía computarizada (escaneo TC o TAC) utiliza rayos X para crear imágenes transversales de los órganos y tejidos en el interior del cuerpo. La máquina toma varias fotografías para crear una imagen muy detallada. Las imágenes se toman como una serie de “cortes” del cuerpo y se ordenan con una computadora. Estos cortes o secciones permiten ver tumores muy pequeños.
- Las imágenes por resonancia magnética (IRM) crean imágenes detalladas del cuerpo mediante el uso de ondas de radio e imanes. Las imágenes pueden ayudar a los médicos a ver mejor el tumor y planificar un tratamiento.
- Para buscar enfermedades en otras áreas del cuerpo, se utilizan imágenes de cuerpo completo, como las gammagrafías óseas, las TEP o los escaneos con MIBG.

Imagen por escaneo con MIBG en la que se observa un neuroblastoma.

Escaneo con MIBG de cuerpo completo con vista frontal, o anterior, de un paciente con neuroblastoma.

Las letras MIBG significan metayodobencilguanidina, una proteína que la mayoría de las células de neuroblastoma absorben. Los pacientes reciben una inyección con un marcador que contiene MIBG. Una cámara especial crea imágenes del cuerpo y resalta los lugares en los que las células absorbieron la MIBG. El escaneo puede mostrar las células de neuroblastoma en todo el cuerpo.

Aspiración de médula ósea y biopsia para detectar células cancerosas en la médula ósea. Los médicos obtendrán muestras de la médula ósea insertando una aguja delgada y hueca en el hueso de la cadera. Un patólogo observa la muestra con un microscopio.
A menudo se necesita una biopsia del tumor para hacer un diagnóstico correcto. En una biopsia, el médico extrae una pequeña cantidad de tejido del tumor. Luego, se examinan las células con un microscopio para buscar signos de cáncer. Según la ubicación del tumor, se puede realizar una biopsia por incisión o una biopsia con aguja gruesa.

El tumor se analizará para buscar características importantes para el diagnóstico y el tratamiento del neuroblastoma. Algunos tumores de neuroblastoma son más agresivos y requieren una terapia más intensiva. Los médicos pueden predecir la posible respuesta del tumor al tratamiento al observar la apariencia de las células y si se producen determinados cambios genéticos en el tumor.

Estadificación del neuroblastoma

En casos de neuroblastoma, hay varias maneras de clasificar la enfermedad.

El Sistema Internacional de Estadificación del Neuroblastoma (INSS por sus siglas en inglés) establece una estadificación del neuroblastoma según la ubicación del tumor, la diseminación de la enfermedad y el resultado de la cirugía.

Estadio	Diseminación de la enfermedad
Estadio I	El tumor está limitado a una sola área y se puede extirpar completamente mediante cirugía.
Estadio II	2A: El tumor está ubicado en una sola área pero la cirugía no lo puede extirpar completamente. 2B: El tumor puede extirparse completamente mediante cirugía, pero se encuentran células cancerosas en los ganglios linfáticos cercanos.
Estadio III	El tumor no se puede extirpar completamente mediante cirugía y la enfermedad se ha diseminado hacia el otra parte del cuerpo por los ganglios linfáticos u otros tejidos. Si el tumor está en la línea media (centro) del cuerpo, hay diseminación hacia los ganglios linfáticos o hacia tejidos en ambos lados.
Estadio IV	4: El tumor se ha diseminado hacia los ganglios linfáticos distantes, huesos, médula ósea, hígado, piel u otros órganos. 4S: El niño tiene menos de 1 año de edad. El tumor original se encuentra únicamente en donde se originó (Estadio 1 o 2). El tumor solo se ha diseminado hacia la piel, el hígado o la médula ósea (en pequeñas cantidades). Generalmente, menos del 10 % de la médula ósea se ve afectada.

El Sistema Internacional de Estadificación de Grupos de Riesgo del Neuroblastoma (INRGSS por sus siglas en inglés) establece una estadificación del cáncer sin usar los resultados de la cirugía. Este sistema se basa en la ubicación del tumor y en la diseminación de la enfermedad. Se utilizan pruebas por imágenes para determinar el estadio según los factores de riesgo definidos por las imágenes (una predicción de qué tan riesgoso sería extirpar el tumor).

Estadio	Diseminación de la enfermedad
Estadio L1 Localizado	El tumor no se ha diseminado desde el lugar en el que apareció. No se ha expandido en ninguna estructura vital. Está limitado a una parte del cuerpo, como el cuello, el pecho, el abdomen o la pelvis.
Estadio L2 Localizado	Las pruebas por imágenes muestran la presencia de uno o más factores de riesgo definidos por las imágenes. El tumor puede haberse diseminado hacia estructuras cercanas o encontrarse en dos partes del cuerpo.
Estadio M Metastásico	El tumor se ha diseminado a partes distantes del cuerpo. Esto incluye todas las enfermedades metastásicas, excepto los tumores clasificados como MS.
Estadio MS Metastásico	Para niños menores a los 18 meses de edad: Enfermedad metastásica que está limitada a la piel, el hígado o solo a una pequeña porción de la médula ósea.

Grupos de riesgo de neuroblastoma

Los médicos también utilizan los grupos de riesgo para clasificar el neuroblastoma y planificar los tratamientos. Un riesgo alto significa que es más probable que el tumor regrese. Los pacientes con neuroblastoma de alto riesgo requieren una terapia más intensiva.

Los factores que determinan el grupo de riesgo incluyen:

Edad del paciente
Estadio de la enfermedad
Características del tumor

Obtenga más información sobre los Grupos de riesgo de recaídacon el Children’s Oncology Group.

Las características biológicas e histológicas de los tumores por neuroblastoma inciden en los resultados del tratamiento. Algunas características genéticas del tumor, como la amplificación del gen MYCN, están asociadas con un riesgo más alto. La histología del tumor, o cómo se ven las células en el microscopio, también influye en el riesgo.

Los factores de riesgo identificados incluyen:

Edad
Estadio
Histología del tumor
Estado MYCN
Cromosomas del tumor
Índice de ADN (una medición del contenido de ADN en una célula del tumor, comparada con el contenido de ADN de una célula normal)

Pronóstico en casos de neuroblastoma

Las probabilidades de recuperación de un neuroblastoma dependen de varios factores:

La edad del niño al momento del diagnóstico (una menor edad se asocia con mejores resultados)
Las características del tumor, incluyendo la histología, los cambios genéticos y la rapidez con la que crecen las células
El grupo de riesgo: bajo, intermedio o alto
La ubicación del tumor
Si el cáncer se ha diseminado a los ganglios linfáticos o a otras partes del cuerpo (metastásico)
La capacidad de la cirugía para extirpar el tumor completamente
La manera en que el tumor responde al tratamiento
Si el cáncer es recurrente (ha regresado) y cuánto tiempo ha pasado antes de la recurrencia

Tratamiento del neuroblastoma

El tratamiento del neuroblastoma depende de la edad del niño, la ubicación del tumor, las características del tumor (cambios genéticos e histología) y del estadio de la enfermedad. Estos factores ayudan a determinar el grupo de riesgo del neuroblastoma (bajo, intermedio o alto) y los planes de tratamiento.

Las opciones de tratamiento para el neuroblastoma incluyen:

Observación
Cirugía
Quimioterapia
Quimioterapia de dosis alta con rescate de células madre
Inmunoterapia
Radioterapia

Si el paciente es muy joven y de bajo riesgo, el seguimiento puede hacerse mediante observación en lugar de un tratamiento activo. En algunos casos, el neuroblastoma puede desaparecer por sí solo (regresión). Sin embargo, esto es muy raro, y los pacientes siguen bajo un monitoreo atento para observar la evolución del tumor.

Cuando es posible, se utiliza la cirugía para extirpar el cáncer. Puede extirparse una pequeña cantidad de tejido alrededor del tumor para intentar que quede un poco o nada de cáncer. Es posible tratar a los pacientes con un solo tumor que no se ha diseminado solo con cirugía. Sin embargo, puede que no sea posible extirpar el tumor completamente, especialmente en casos de neuroblastoma metastásico. En estos casos, se necesita tratamiento adicional.
La quimioterapia (“quimio”) es uno de los tratamientosprincipalespara el neuroblastoma, especialmente en casos de enfermedad de alto riesgo o riesgo intermedio. Estos medicamentos destruyen las células cancerosas o detienen su crecimiento y la proliferación de nuevas células cancerosas. Se usa más de un tipo de medicamento para tratar el cáncer. En la mayoría de los casos, la quimioterapia se administra mediante inyecciones, pero en algunos casos se puede administrar por vía oral. En los casos de enfermedad de alto riesgo, la quimioterapia se administra normalmente antes de la cirugía para reducir el tamaño del tumor. A menudo, la quimioterapia también se administra luego de la cirugía para eliminar todas las células cancerosas restantes y para ayudar a prevenir que el tumor regrese.

Los medicamentos de quimioterapia utilizados con frecuencia en casos de neuroblastoma incluyen: carboplatino, ciclofosfamida, doxorrubicina, etopósido, topotecán, cisplatino y vincristina.
A menudo se utiliza la quimioterapia de dosis alta junto con el trasplante de células madre como tratamiento para casos de enfermedad metastásica de alto riesgo. En este tratamiento, se recolectan células madre de pacientes en las primeras etapas de tratamiento y se almacenan para un trasplante futuro. Luego de los tratamientos iniciales (generalmente quimioterapia y cirugía), se administran dosis de quimioterapia muy altas para destruir las células cancerosas restantes. Luego, el paciente recibe una infusión de las células madre para rescatar las células de la médula ósea luego de esta terapia de dosis tan alta ("mieloablativa").
La radioterapia se utiliza a menudo junto con otros tratamientos para tratar el neuroblastoma de alto riesgo. Dado que estos tumores con frecuencia involucran órganos, estructuras y vasos sanguíneos importantes, muchas veces no se pueden extirpar completamente mediante cirugía. Por lo tanto, se administra radiación para destruir las células cancerosas restantes en el lugar del tumor principal y para tratar la enfermedad metastásica.
La inmunoterapia se está estudiando como tratamiento para el neuroblastoma. La terapia con anticuerpos monoclonales utiliza proteínas especiales que se unen a las células cancerosas. De este modo, las células inmunes pueden reconocer y destruir las células cancerosas.

Se les puede ofrecer un tratamiento para el neuroblastoma a los niños como parte de un ensayo clínico.

Los tratamientos para el neuroblastoma se planean de acuerdo a los grupos de riesgo:

Categoría de riesgo	% de pacientes nuevos	Tratamientos principales	Pronóstico
Bajo riesgo	40 %	Observación Cirugía	Supervivencia mayor del 95 %
Riesgo intermedio	15 %	Cirugía Quimioterapia	Supervivencia mayor del 90 %
Riesgo alto	45 % a 50 %	Cirugía Quimioterapia Quimioterapia de dosis alta con rescate de células madre Inmunoterapia Radioterapia	Supervivencia mayor del 60 %

La vida luego del neuroblastoma

Monitoreo de la recurrencia

Los pacientes con enfermedades de alto riesgo tienen un mayor riesgo de sufrir una recaída. En los pacientes con enfermedad de bajo riesgo, la probabilidad de recurrencia es del 5 % al 15 %. Sin embargo, para los pacientes de alto riesgo, el riesgo de una recaída puede llegar hasta el 50 %. En casos de neuroblastoma, la recurrencia se produce con mayor frecuencia dentro de los primeros 2 años luego de finalizado el tratamiento. Las recaídas son raras cuando no hay evidencia de cáncer luego de 5 años de finalizado el tratamiento.

Los pacientes recibirán atención de seguimiento frecuente para observar si hay recurrencia luego de finalizado el tratamiento. El equipo médico hará recomendaciones específicas con respecto a la frecuencia y los tipos de pruebas necesarias.

La salud después del cáncer

Los sobrevivientes que han sido tratados con quimioterapia sistémica o radiación deben realizarse controles para detectar efectos agudos y tardíos de la terapia. Los problemas potenciales causados por el tratamiento incluyen pérdida de la audición, problemas cardíacos y daño a los riñones.

Las afecciones médicas crónicas graves están presentes 25 años después del diagnóstico en aproximadamente el 25 % de los sobrevivientes, de acuerdo con el Estudio de sobrevivientes de cánceres infantiles (Childhood Cancer Survivor Study). Estas afecciones incluyen segundos cánceres (mayor riesgo después de la exposición a la radiación), insuficiencia cardíaca congestiva, esterilidad o complicaciones durante el embarazo y enfermedad renal en estadio terminal o insuficiencia renal.

Es importante realizarse controles físicos con un médico general con regularidad para estar atento a problemas de salud que se pueden desarrollar años después de la terapia.

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Revisado: Junio de 2018