Трансплантация гемопоэтических клеток при лечении детей с онкологическими заболеваниями

При аллогенной трансплантации поврежденные или разрушенные клетки крови заменяют здоровыми клетками другого человека. Эти клетки могут быть взяты от донора или из пуповинной крови. Донор может быть родным братом или сестрой, другим членом семьи или человеком, не являющимся родственником.

Кроветворные клетки забирают из костного мозга, пуповинной крови или периферической (циркулирующей) крови донора.

Кондиционирование при трансплантации

Пациенту, получающему донорские клетки, будет назначена терапия для угнетения его иммунной системы. Такая терапия называется иммуносупрессивной. Она заключается в применении высокодозной химиотерапии в сочетании с лучевой терапией или без нее. Иммуносупрессивная терапия борется сраком,уничтожает иммунную систему пациента и создает пространство для роста донорских клеток в костном мозге.

Инфузия донорских клеток

Донорские клетки вводят через вену, этот процесс очень похож на переливание крови. По кровотоку клетки находят путь к центру длинных костей. Этот процесс необходим для восстановления способности организма вырабатывать здоровые эритроциты, лейкоциты и тромбоциты.

Поддерживающая терапия

Пациентам проводят поддерживающую терапию с использованием препаратов крови, антибиотиков, противовирусных препаратов и, в некоторых случаях, иммуносупрессивных препаратов для профилактики возникновения реакции «трансплантат против хозяина» (РТПХ).  

При аутологичной трансплантации используются собственные клетки пациента для восстановления способности производить эритроциты, лейкоциты и тромбоциты после проведения высокодозной химиотерапии в сочетании с лучевой терапией или без нее. Клетки пациента заблаговременно берут из периферической (циркулирующей) крови или костного мозга и подвергают криоконсервации (замораживанию) для последующего использования.

Как берут клетки

Существует два способа взятия кроветворных клеток у пациента — аферез и взятие костного мозга.

Аферез

Может проводиться мобилизация клеток из костного мозга в периферическую кровь с помощью химиотерапии с последующим введением гранулоцитарного колониестимулирующего фактора (Г-КСФ). У некоторых пациентов мобилизация клеток проводится только с помощью Г-КСФ. Затем пациенту проводится процедура взятия этих клеток — аферез.

Взятие костного мозга

Также может проводиться взятие костного мозга для сбора кроветворных клеток непосредственно из него. Эта процедура может проводиться в любое время после достижения нормального уровня лейкоцитов.

После сбора методом афереза или взятия костного мозга клетки замораживают для последующего использования, когда врачи решат провести трансплантацию.

Перед трансплантацией пациент проходит обследование на наличие инфекционных заболеваний и возможности проведения трансплантации.

Во время трансплантации пациент получает высокие дозы химиотерапии изолированно или в сочетании с лучевой терапией для уничтожения злокачественных клеток, что в свою очередь нарушает выработку клеток крови. Без трансплантации у пациента не возобновится рост собственных эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов.

Пациенту внутривенно вводят собственные клетки. Этот процесс очень похож на переливание крови. По кровотоку клетки находят путь к центру длинных костей. Этот процесс необходим для восстановления способности организма вырабатывать собственные эритроциты, лейкоциты и тромбоциты.

В период ожидания трансплантации кроветворных клеток пациенту могут вводить препараты крови, антибиотики и противовирусные препараты.

На период госпитализации ребенка, который может длиться 4–6 недель или дольше, требуется пребывание с ним одного из родителей или другого взрослого члена семьи. Пациентам может потребоваться пребывание в специальном отделении больницы, предназначенном для пациентов, проходящих трансплантацию, и, возможно, для пациентов с частичным или полным иммунодефицитом. В этом отделении проводятся особые мероприятия по контролю инфекций.

Лучше всего, если родители будут сменять друг друга при уходе за ребенком, так как уход утомителен как физически, так и морально. Если присутствие родителей невозможно, следует рассмотреть участие других членов семьи. Это следует планировать заранее, так как каждое ухаживающее лицо должно пройти соответствующее обучение.

Если родители работают, им следует объяснить работодателю процесс трансплантации костного мозга и свои обязанности в качестве основного ухаживающего за ребенком лица.

На начальном этапе госпитализации пациентам проводится высокодозная химиотерапия — изолированно или в сочетании с лучевой терапией.

Химиотерапия (и облучение, если оно применяется) борется с опухолевыми клетками и в то же время создает пространство для здоровых донорских клеток. Она также ослабляет иммунную систему пациента для профилактики отторжения донорских клеток. Пациенты должны соблюдать меры предосторожности для профилактики инфекций, такие как ношение маски и частое мытье рук.

Кроме того, лица, пребывающие с пациентом или навещающие его, проходят проверку на возможные инфекции и контагиозные заболевания. Правила в разных центрах могут отличаться, поэтому семье пациента следует уточнить распорядок в своей клинике.

Общие требования:

• Пациенты и ухаживающие лица должны пройти проверку на соответствие определенным скрининговым критериям перед поступлением в больницу. Они также должны соблюдать инструкции по профилактике инфекций при трансплантации.
• На ночь разрешается оставаться только пациенту и ухаживающему за ним члену семьи.
• Время посещения ограничено несколькими часами в день. Основное ухаживающее лицо не считается посетителем.
• Число ухаживающих лиц и посетителей, которым разрешено заходить в палату, как правило, ограничено. 
• В отношении братьев и сестер, а также посетителей, не являющихся родственниками, могут быть установлены возрастные ограничения.
• Все ухаживающие лица и посетители должны мыть руки при входе в палату пациента и выходе из нее.

Сначала это может показаться пугающим, но лечащая группа старается обеспечить детям максимальный комфорт. Пациенты могут приносить с собой определенные игрушки и другие предметы, чтобы сделать обстановку более домашней. Специалисты по адаптации могут проводить развлекательные мероприятия, например игры или занятия творчеством. Реабилитологи помогают пациентам выполнять физические упражнения и дают рекомендации по поддержанию активного образа жизни.

Пребывание вдали от семьи, друзей и привычного образа жизни может быть тяжелым испытанием, поэтому детям и подросткам рекомендуется общаться с помощью текстовых сообщений, социальных сетей, видеочатов, электронной почты, телефонных звонков и писем.

Пациенты, которым проводится трансплантация, не могут посещать школу во время госпитализации, однако при желании они могут выполнять учебные задания. Ухаживающим лицам следует обратиться в школу, а также узнать о школьной программе центра трансплантации или программе взаимодействия со школой.

Если семья проживает недалеко, пациент может вернуться домой. В противном случае семье пациента придется поселиться в специальном социальном жилье, расположенном возле больницы. В течение первых нескольких недель пациент должен часто приходить на приемы в больницу. Семья должна быть готова оставаться там на целый день. Врач осмотрит пациента и, возможно, назначит анализы или процедуры. Спустя некоторое время, при отсутствии проблем или осложнений, пациенту можно будет посещать больницу не так часто. При каждом посещении клиники родители должны приносить с собой все лекарства пациента.

Даже после выписки домой пациент должен соблюдать повышенные меры предосторожности из-за риска инфекций.

• Пациент не сможет сразу вернуться в школу. Ему придется выполнять учебные задания дома — например, проходить надомное обучение.
• Пациенту некоторое время нельзя будет посещать общественные места, такие как продовольственные магазины, торговые центры, кинотеатры, рестораны или религиозные организации.
• Лицам с контагиозными заболеваниями не следует посещать пациента.
• Врачи, проводившие трансплантацию, скажут семье, когда пациент сможет безопасно начать заниматься чем-то новым.

Пациент должен продолжать проходить все процедуры контроля инфекционных заболеваний, которые он начал проходить в отделении трансплантации, если врач не одобрит их прекращения. Каждый центр трансплантации имеет собственные установленные правила, которым нужно следовать.

Общие требования:

• Носите больничную маску, если лечащая группа считает, что это необходимо.
• Осуществляйте уход за полостью рта несколько раз в день.
• Чистите зубы 2 раза в день.
• Выполняйте дыхательные упражнения несколько раз в день.
• Ежедневно принимайте ванну или обтирайтесь влажными салфетками.
• Часто мойте руки.
• Проверяйте, чтобы у посетителей не было простуды или других заболеваний.
• Избегайте любых общественных мест.
• Занимайтесь спортом и ведите активный образ жизни. Обсудите с лечащей группой подходящие виды физической активности.

Пациенты могут принимать много лекарств. Эти препараты жизненно важны для здоровья пациента. Соблюдайте следующие рекомендации:

• Принимайте лекарства своевременно. Ухаживающие лица должны давать лекарства пациенту в правильной дозировке в правильное время каждый день. Если возникли какие-то проблемы со своевременным приемом препаратов или пациент испытывает трудности при приеме лекарств, необходимо немедленно сообщить об этом в клинику трансплантации. Если пациент не принимает препараты по графику, это может привести к ухудшению его состояния или развитию опасных для жизни инфекций. Обратитесь к врачу или фармацевту и узнайте, что делать, если пациент пропустит дозу. Одни препараты следует принимать сразу же, как только вы вспомните о пропущенной дозе. В случае других препаратов врач может порекомендовать вернуться к графику приема и не принимать пропущенную дозу.
• Соблюдайте правила приема каждого препарата. Одни препараты необходимо принимать с пищей. Другие следует принимать натощак.
• Следите, чтобы препаратов было достаточное количество. Пополняйте запасы лекарств до того, как они закончатся.
• Изучайте побочные эффекты. Спросите врача или фармацевта о возможных побочных эффектах. Узнайте, какие побочные эффекты встречаются чаще и какие могут потребовать неотложной помощи.
• Узнайте о том, как хранить лекарственные препараты. Как правило, аптечка в ванной — не лучшее место для хранения лекарств. Зачастую их необходимо хранить в темном, прохладном месте, например, в холодильнике. Спросите фармацевта или врача о том, как хранить препараты.
• Узнайте, какие продукты питания, напитки, растительные лечебные средства и безрецептурные препараты противопоказаны. Многие лекарства взаимодействуют с другими препаратами, в том числе отпускаемыми без рецепта и растительными лечебными средствами. Даже грейпфрут и грейпфрутовый сок могут взаимодействовать с некоторыми препаратами. Не принимайте новые лекарства и добавки и не употребляйте продукты питания, не посоветовавшись предварительно с врачами, проводившими трансплантацию.
• Сообщите врачу, если вы не можете приобрести препараты. Если у вас когда-либо возникнут трудности при оплате лекарственного препарата, немедленно сообщите об этом врачам, выполнявшим трансплантацию, или социальному работнику. В больницах, фармацевтических компаниях и других организациях доступно множество программ помощи в приобретении препаратов.

Отторжение трансплантата происходит, когда иммунная система пациента распознает донорские клетки как чужеродные и уничтожает их. Так как высокодозная химиотерапия, которая проводится во время трансплантации, уничтожает кроветворные клетки пациента, они не могут самостоятельно восстанавливаться. Пациенты, у которых происходит отторжение трансплантата, могут серьезно заболеть и, в некоторых случаях, погибнуть от осложнений лечения. Для профилактики отторжения трансплантата пациент проходит химиотерапию, изолированно или в сочетании с облучением, для подавления иммунной системы перед трансплантацией. Если происходит отторжение трансплантата, может быть выполнена вторая процедура трансплантации или назначено другое лечение.

Реакция «трансплантат против хозяина» (РТПХ) — это частое осложнение трансплантации с использованием донорских клеток. У 20–50% пациентов, которым выполняется трансплантация донорских клеток, развивается реакция «трансплантат против хозяина». РТПХ не возникает у пациентов, которым проводится трансплантация собственных клеток. РТПХ — это осложнение, которое может возникать после аллогенной трансплантации (от родственного или неродственного донора). Она развивается, когда лейкоциты донора распознают организм пациента как чужеродный. Эти лейкоциты атакуют ткани пациента так, как если бы они боролись с инфекцией.

В большинстве случаев эта реакция имеет легкую или умеренную степень тяжести и со временем пропадает. Однако РТПХ может протекать тяжело и даже угрожать жизни.

РТПХ легче предотвратить, чем лечить. Меры профилактики, как правило, заключаются в назначении после трансплантации препаратов, которые снижают иммунную реакцию, таких как циклоспорин, такролимус, метотрексат, микофенолата мофетил или стероиды. Также перед введением донорских клеток из них могут извлекаться некоторые Т-лимфоциты.

Существует два типа РТПХ.

Острая

РТПХ классифицируется как острая, если она развивается в течение первых 100 дней после трансплантации. Заболевание, как правило, поражает печень, желудочно-кишечный тракт и кожу. К симптомам острой РТПХ относятся сыпь, диарея и пожелтение кожи и глаз вследствие повышенного уровня билирубина.

Хроническая

Хроническая РТПХ, как правило, развивается примерно спустя три месяца после трансплантации, хотя в некоторых случаях она может не проявляться в течение года или более. Она возникает у 10–40% пациентов. 

Симптомы более разнообразны, чем при острой РТПХ, и напоминают некоторые аутоиммунные заболевания. Хроническая РТПХ может быть легкой, умеренной или тяжелой.

Симптомы включают:

• Сыпь и зуд
• Шелушение кожи
• Отторжение участков кожи
• Потемнение кожи
• Уплотнение кожи
• Образование рубцов, которые могут ограничивать движение соседних суставов, например на пальцах
• Выпадение волос
• Сухость и язвы во рту и пищеводе
• Сухость и покраснение глаз
• Сухость влагалища и других поверхностей
• Иссыхание и рубцевание легких
• Поражение или недостаточность печени
• Желтуху