Добро пожаловать на веб-сайт

Together — это новый информационный ресурс для всех, кого затронул детский рак: пациентов и их родителей, членов семьи и друзей.

Подробнее

Трансплантация гемопоэтических клеток при лечении детей с онкологическими заболеваниями

Широко известна как трансплантация костного мозга, трансплантация стволовых клеток или ТГСК

Что такое трансплантация гемопоэтических клеток?

Трансплантация гемопоэтических клеток — это медицинская процедура, которая проводится для лечения различных заболеваний, в том числе рака у детей. Она позволяет заменить поврежденные или разрушенные кроветворные (гемопоэтические) клетки здоровыми.

Поскольку основным источником кроветворных клеток является костный мозг, эта процедура часто называется трансплантацией костного мозга. По мере усовершенствования методики стал более распространен термин «трансплантация гемопоэтических клеток». Оба термина часто используются как взаимозаменяемые. Некоторые также называют этот процесс трансплантацией стволовых клеток.

С помощью трансплантации можно успешно лечить некоторые виды рака у детей, однако она имеет серьезные побочные эффекты и отдаленные последствия. Этот метод следует применять с осторожностью. Перенести трансплантацию нелегко. Это сопряжено с физическими и эмоциональными трудностями как для пациента, так и для его семьи. Однако в лечащую группу, осуществляющую трансплантацию, входит много людей, готовых поддерживать пациентов и членов их семей на протяжении всего процесса. Многие дети и подростки, перенесшие трансплантацию, сейчас живут полноценной жизнью, у них больше нет рака.

Роль костного мозга и кроветворных клеток

Костный мозг — это мягкий губчатый материал, находящийся в центре большинства костей нашего тела. В костном мозге содержится большое количество кроветворных (гемопоэтических) клеток.

Гемопоэтические клетки являются предшественниками всех других клеток крови. В результате их созревания образуются:

  • Эритроциты (которые переносят кислород)
  • Тромбоциты (которые отвечают за свертывание крови)
  • Лейкоциты (которые борются с инфекцией)

Костный мозг работает подобно заводу по производству клеток крови, постоянно создавая новые гемопоэтические клетки, чтобы эритроциты, лейкоциты и тромбоциты, циркулирующие в крови, могли выполнять свою функцию.

На рисунке изображена длинная кость в разрезе, на котором виден костный мозг; на выноске показаны кроветворные стволовые клетки, которые становятся лейкоцитами, эритроцитами и тромбоцитами.

Все эритроциты и тромбоциты производятся в костном мозге, так же как и 70% лейкоцитов. (Оставшиеся 30% лейкоцитов производятся в селезенке, лимфатических узлах и тимусе.)

Очень малое количество гемопоэтических стволовых клеток такжеможетнаходиться в периферической (циркулирующей) крови. Еще одним источником кроветворных клеток является пуповинная кровь.

Задачамитрансплантацииявляются:

  • Проведение высокодозной химиотерапии и/или лучевой терапии для уничтожения опухолевых клеток у пациента.
  • Профилактика отторжения донорских клеток (отторжения трансплантата).
  • Замещение клеток крови пациента здоровыми донорскими клетками, которые могут бороться и уничтожать опухолевые клетки.

Детские онкологические заболевания, которые лечатся методом трансплантации

В детской онкологии трансплантация в первую очередь проводится при лечении лейкозов, как правило, при отсутствииэффекта от стандартноголечения. Лейкоз, злокачественное заболевание крови и костного мозга,заставляеторганизм производить поврежденные лейкоциты, в результате чего развивается тяжелая болезнь.

Иногда трансплантация проводится и при лечении других онкологических заболеваний. Примерами могут служить нейробластома, множественная миелома, рецидивирующая саркома Юинга и рецидивирующая опухоль Вильмса.

Кроме того, трансплантация может проводиться в ходе лечения пациентов со злокачественными опухолями мягких тканей или головного мозга, которые требуют проведения химиотерапии или лучевой терапии в очень высоких дозах.

Виды трансплантатов

В основном выделяют два вида трансплантатов:

  • Аллогенные, когда берут кроветворные клетки от донора.
  • Аутологичные, когда используют собственные клетки пациента. 
  1. При аллогенной трансплантации поврежденные или разрушенные клетки крови заменяют здоровыми клетками другого человека. Эти клетки могут быть взяты от донора или из пуповинной крови. Донор может быть родным братом или сестрой, другим членом семьи или человеком, не являющимся родственником.

    Кроветворные клетки забирают из костного мозга, пуповинной крови или периферической (циркулирующей) крови донора.

    Кондиционирование при трансплантации

    Пациенту, получающему донорские клетки, будет назначена терапия для угнетения его иммунной системы. Такая терапия называется иммуносупрессивной. Она заключается в применении высокодозной химиотерапии в сочетании с лучевой терапией или без нее. Иммуносупрессивная терапия борется сраком,уничтожает иммунную систему пациента и создает пространство для роста донорских клеток в костном мозге.

    Инфузия донорских клеток

    Донорские клетки вводят через вену, этот процесс очень похож на переливание крови. По кровотоку клетки находят путь к центру длинных костей. Этот процесс необходим для восстановления способности организма вырабатывать здоровые эритроциты, лейкоциты и тромбоциты.

    Поддерживающая терапия

    Пациентам проводят поддерживающую терапию с использованием препаратов крови, антибиотиков, противовирусных препаратов и, в некоторых случаях, иммуносупрессивных препаратов для профилактики возникновения реакции «трансплантат против хозяина» (РТПХ).  

  2. При аутологичной трансплантации используются собственные клетки пациента для восстановления способности производить эритроциты, лейкоциты и тромбоциты после проведения высокодозной химиотерапии в сочетании с лучевой терапией или без нее. Клетки пациента заблаговременно берут из периферической (циркулирующей) крови или костного мозга и подвергают криоконсервации (замораживанию) для последующего использования.

    Как берут клетки

    Существует два способа взятия кроветворных клеток у пациента — аферез и взятие костного мозга.

    Аферез

    Может проводиться мобилизация клеток из костного мозга в периферическую кровь с помощью химиотерапии с последующим введением гранулоцитарного колониестимулирующего фактора (Г-КСФ). У некоторых пациентов мобилизация клеток проводится только с помощью Г-КСФ. Затем пациенту проводится процедура взятия этих клеток — аферез.

    Взятие костного мозга

    Также может проводиться взятие костного мозга для сбора кроветворных клеток непосредственно из него. Эта процедура может проводиться в любое время после достижения нормального уровня лейкоцитов.

    После сбора методом афереза или взятия костного мозга клетки замораживают для последующего использования, когда врачи решат провести трансплантацию.

    Перед трансплантацией пациент проходит обследование на наличие инфекционных заболеваний и возможности проведения трансплантации.

    Во время трансплантации пациент получает высокие дозы химиотерапии изолированно или в сочетании с лучевой терапией для уничтожения злокачественных клеток, что в свою очередь нарушает выработку клеток крови. Без трансплантации у пациента не возобновится рост собственных эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов.

    Пациенту внутривенно вводят собственные клетки. Этот процесс очень похож на переливание крови. По кровотоку клетки находят путь к центру длинных костей. Этот процесс необходим для восстановления способности организма вырабатывать собственные эритроциты, лейкоциты и тромбоциты.

    В период ожидания трансплантации кроветворных клеток пациенту могут вводить препараты крови, антибиотики и противовирусные препараты.

Исследования, необходимые для проведения трансплантации

Процедура трансплантации — тяжелое физическое испытание. Сначала врачи определят, является ли пациент подходящим кандидатом. Для этого рассматриваются такие факторы:

  • Возраст
  • Общее физическое состояние
  • Диагноз
  • Предшествующее лечение
  • Доступность донора, если не используются собственные клетки пациента
Чтобы убедиться в том, что трансплантат приживется, проводится обследование сердца, легких, почек и других жизненно важных органов. На фотографии врач обследует сердце пациента с помощью эхокардиографии.

Для оценки работы сердца могут применяться различные методы, например эхокардиография (ЭхоКГ).

Чтобы убедиться в том, что трансплантат приживется, также проводится обследование сердца, легких, почек и других жизненно важных органов пациента. Как правило, назначают следующие исследования:

  • Сканирование MUGA/эхокардиография/ЭКГ для оценки работы сердца
  • Исследование функции легких
  • Рентгенография/КТ органов грудной клетки для исследования на наличие патологий или инфекций легких
  • Анализы крови и мочи для оценки форменных элементов крови, состояния почек и печени, выявления текущих или перенесенных инфекционных заболеваний
  • Исследования для определения статуса текущего заболевания
  • Медицинский осмотр и изучение истории болезни
  • Осмотр полости рта

Если это не было выполнено ранее, пациенту будет установлен центральный катетер, чтобы исключить необходимость частых уколов.

Семья пациента также встретится с социальным работником или психологом, чтобы обсудить эмоциональное благополучие, а также с финансовым консультантом, чтобы обсудить вопросы страхования и финансовые вопросы.

Поиск донора

Поиск донора координируется сотрудниками отделения трансплантации. Как правило, в первую очередь рассматривают родных братьев и сестер, так как гемопоэтические клетки донора и пациента должны иметь похожие генетические маркеры. Этими маркерами служат белки — так называемые лейкоцитарные антигены человека (HLA). Чтобы определить, подходит ли донор по HLA, необходимо выполнить анализ на HLA. Для этого берут образцы крови пациента и потенциального донора. В некоторых случаях для анализа может использоваться образец эпителия со слизистой оболочки внутренней поверхности щеки. Затем клетки отправляют в лабораторию.

Так как эти генетические маркеры передаются по наследству от родителей, совпадение с братом или сестрой наиболее вероятно. Если пациент и его брат или сестра имеют одних биологических родителей, то каждый брат или сестра имеет 25%-ю вероятность совпадения с пациентом по HLA. Следовательно, примерно у 70% пациентов среди братьев и сестер не будет подходящего донора.

Если братья и сестры не подходят, врачи будет проводить поиск неродственного донора или единицы пуповинной крови (если центр трансплантации выполняет трансплантацию пуповинной крови) с помощью реестра Be the Match® Национальной программы доноров костного мозга. Примерно для 30% пациентов находят подходящего неродственного донора.

Если найти идеально совпадающего донора невозможно, врач может предложить использование материала от донора с близким, но не полным совпадением по HLA. Такие трансплантации выполняются достаточно широко и во многих случаях проходят успешно.

Если для пациента невозможно найти подходящего донора с близким совпадением, в некоторых случаях можно использовать костный мозг или гемопоэтические клетки от «наполовину совместимого» члена семьи. Это называется трансплантацией костного мозга от идентичного по гаплотипу (наполовину совместимого) донора. 

Скрининг

Доноры также не должны иметь медицинских противопоказаний для донорства. С помощью реестра Be the Match донорский центр проводит проверку потенциального донора на наличие следующих заболеваний:

  • ВИЧ/СПИД
  • Болезнь Аддисона
  • Тяжелый артрит, например ревматоидный артрит
  • Тяжелая астма
  • Аутоиммунные заболевания, например рассеянный склероз, системная красная волчанка, синдром хронической усталости или фибромиалгия
  • Хронические, серьезные заболевания спины, тазобедренных суставов, шеи или позвоночника либо хирургические операции в этих областях
  • Проблемы со свертыванием крови, например гемофилия, апластическая анемия или более одного эпизода тромбоза глубоких вен в анамнезе.
  • Травма головного мозга или операция на нем
  • Нарушения дыхания, например хроническая обструктивная болезнь легких, эмфизема, апноэ сна или кистозный фиброз
  • Рак
  • Диабет
  • Эпилепсия
  • Заболевания сердца, инфаркт миокарда или операции на сердце в анамнезе
  • Желтуха вследствие мононуклеоза или цитомегаловирусной инфекции (ЦМВ)
  • Серьезные или хронические заболевания почек
  • Заболевание печени, например гепатит, цирроз или болезнь Вильсона-Коновалова
  • Хроническая болезнь Лайма
  • Серьезные психические заболевания, например шизофрения
  • Предшествующая трансплантация органов или тканей
  • Беременность
  • Тяжелый псориаз
  • Туберкулез
  • Проблемы при проведении общей или местной анестезии

Взятие донорских клеток

Кроветворные клетки могут брать из костного мозга, периферической (циркулирующей) крови и из донорской пуповинной крови. Этот процесс называется сбором.

  1. Если клетки для трансплантации получают из костного мозга, процедура их сбора называется взятием костного мозга. Донору проводится общая (когда пациент спит во время процедуры) либо проводниковая анестезия (когда происходит потеря чувствительности ниже пояса). Через кожу в тазовую кость и костный мозг вводят иглы для взятия кроветворных клеток. Процедура взятия костного мозга занимает около часа.

    Взятый костный мозг затем подвергают обработке с целью удаления крови и костных фрагментов. При аутологичной трансплантации клетки, взятые из костного мозга, смешивают с консервантом и замораживают, чтобы сохранить их живыми до момента использования. Эта техника называется криоконсервацией. Кроветворные клетки могут находиться в криоконсервированном состоянии в течение многих лет.

  2. Если кроветворные клетки, необходимые для трансплантации, получают из циркулирующей крови, этот процесс называется аферезом или лейкаферезом. За несколько дней до афереза донору или пациенту могут назначить препарат — гранулоцитарный колониестимулирующий фактор, Г-КСФ, чтобы стимулировать производство в костном мозге большего числа гемопоэтических клеток и выделения их в кровоток.

    При аферезе кровь берут из крупной вены на руке или через центральный венозный катетер (гибкую трубку, установленную в крупную вену в области шеи, грудной клетки или паха). Кровь проходит через аппарат, который отделяет гемопоэтические клетки. Затем оставшуюся кровь возвращают в организм донора. Как правило, аферез длится от 4 до 6 часов.

    Приаутологичнойтрансплантации клетки пациента замораживают до момента использования. Приаллогеннойтрансплантации донорские клетки подвергают обработке и в свежем виде вводят пациенту как можно скорее после взятия.

  3. Кроветворные клетки также могут брать из пуповинной крови. Для этого мать должна обратиться в банк пуповинной крови до рождения ребенка. Банк пуповинной крови может предложить ей заполнить анкету и сдать небольшой образец крови.

    Банки пуповинной крови могут быть государственными или частными. Банки пуповинной крови принимают донорскую пуповинную кровь и могут предоставлять донорские клетки подходящим пациентам, нуждающимся в трансплантации. Частные банки пуповинной крови хранят пуповинную кровь для семьи на случай, если она потребуется ребенку или другому члену семьи. Семья должна оплатить сбор и хранение пуповинной крови. В заявлении Американской педиатрической академии за 2017 г. касательно хранения пуповинной крови для возможной трансплантации в будущем указано, что «соотношение затрат и полезности частных банков пуповинной крови не оправдано данными об их использовании в настоящее время».

    После рождения ребенка и отсечения пуповины осуществляется взятие крови из пуповины и плаценты. Если мать согласна, пуповинная кровь подвергается обработке и замораживанию в банке пуповинной крови.

Как осуществляется трансплантация

Многие пациенты считают, что трансплантация — это сложная хирургическая процедура, но сама по себе трансплантация представляет собой относительно простой процесс. Он очень похож на переливание крови. Донорские клетки находятся в пакете или шприце, подключенном через трубку к центральному катетеру пациента. Процедура длится от нескольких минут до нескольких часов и не вызывает болезненных ощущений.

После попадания в кровоток гемопоэтические клетки достигают костного мозга, где начинают делиться и превращаться в лейкоциты, эритроциты и тромбоциты. Этот процесс называется приживлением. Приживление, как правило, происходит в течение 2–4 недель (при использовании пуповинных клеток — дольше). На полное восстановление иммунной системы может уйти от нескольких месяцев при аутологичной трансплантации (с использованием собственных клеток пациента) до 6 месяцев или года при аллогенной трансплантации (с использованием клеток родственного или неродственного донора).

Чего ожидать во время госпитализации

  1. На период госпитализации ребенка, который может длиться 4–6 недель или дольше, требуется пребывание с ним одного из родителей или другого взрослого члена семьи. Пациентам может потребоваться пребывание в специальном отделении больницы, предназначенном для пациентов, проходящих трансплантацию, и, возможно, для пациентов с частичным или полным иммунодефицитом. В этом отделении проводятся особые мероприятия по контролю инфекций.

    Лучше всего, если родители будут сменять друг друга при уходе за ребенком, так как уход утомителен как физически, так и морально. Если присутствие родителей невозможно, следует рассмотреть участие других членов семьи. Это следует планировать заранее, так как каждое ухаживающее лицо должно пройти соответствующее обучение.

    Если родители работают, им следует объяснить работодателю процесс трансплантации костного мозга и свои обязанности в качестве основного ухаживающего за ребенком лица.

  2. На начальном этапе госпитализации пациентам проводится высокодозная химиотерапия — изолированно или в сочетании с лучевой терапией.

    Химиотерапия (и облучение, если оно применяется) борется с опухолевыми клетками и в то же время создает пространство для здоровых донорских клеток. Она также ослабляет иммунную систему пациента для профилактики отторжения донорских клеток. Пациенты должны соблюдать меры предосторожности для профилактики инфекций, такие как ношение маски и частое мытье рук.

    Кроме того, лица, пребывающие с пациентом или навещающие его, проходят проверку на возможные инфекции и контагиозные заболевания. Правила в разных центрах могут отличаться, поэтому семье пациента следует уточнить распорядок в своей клинике.

    Общие требования:

    • Пациенты и ухаживающие лица должны пройти проверку на соответствие определенным скрининговым критериям перед поступлением в больницу. Они также должны соблюдать инструкции по профилактике инфекций при трансплантации.
    • На ночь разрешается оставаться только пациенту и ухаживающему за ним члену семьи.
    • Время посещения ограничено несколькими часами в день. Основное ухаживающее лицо не считается посетителем.
    • Число ухаживающих лиц и посетителей, которым разрешено заходить в палату, как правило, ограничено. 
    • В отношении братьев и сестер, а также посетителей, не являющихся родственниками, могут быть установлены возрастные ограничения.
    • Все ухаживающие лица и посетители должны мыть руки при входе в палату пациента и выходе из нее.
  3. Сначала это может показаться пугающим, но лечащая группа старается обеспечить детям максимальный комфорт. Пациенты могут приносить с собой определенные игрушки и другие предметы, чтобы сделать обстановку более домашней. Специалисты по адаптации могут проводить развлекательные мероприятия, например игры или занятия творчеством. Реабилитологи помогают пациентам выполнять физические упражнения и дают рекомендации по поддержанию активного образа жизни.

    Пребывание вдали от семьи, друзей и привычного образа жизни может быть тяжелым испытанием, поэтому детям и подросткам рекомендуется общаться с помощью текстовых сообщений, социальных сетей, видеочатов, электронной почты, телефонных звонков и писем.

  4. Пациенты, которым проводится трансплантация, не могут посещать школу во время госпитализации, однако при желании они могут выполнять учебные задания. Ухаживающим лицам следует обратиться в школу, а также узнать о школьной программе центра трансплантации или программе взаимодействия со школой.

Как узнать, успешна ли трансплантация

Врачи оценивают результаты различных анализов крови, чтобы подтвердить выработку новых клеток крови (приживление трансплантата) и отсутствие рецидива. После трансплантации у пациентов ежедневно берут кровь для анализа в лаборатории. Врачи подсчитывают количество эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов в организме. Благодаря ежедневному подсчету врачи и пациенты могут отслеживать прогресс. В зависимости от индивидуальных особенностей время приживления трансплантата может различаться. Как правило, процесс занимает от двух недель до месяца. Первыми приживляются лейкоциты, затем — эритроциты, а после — тромбоциты. Пациентам может потребоваться переливание эритроцитов и тромбоцитов для поддержания их достаточного количества в период приживления трансплантата.

Пункция костного мозга (извлечение небольшого образца костного мозга с помощью иглы с целью исследования под микроскопом) также позволяет врачам оценить работу кроветворных клеток и достижение ремиссии.

После выписки из больницы

Когда пациент покидает отделение трансплантации, его иммунитет все еще ослаблен и ему сложно бороться с инфекциями. Некоторые из них могут представлять угрозу жизни. После выписки пациенту потребуется домашний уход, пока его иммунная система придет в норму. Этот процесс может занимать от нескольких месяцев до года.

  1. Если семья проживает недалеко, пациент может вернуться домой. В противном случае семье пациента придется поселиться в специальном социальном жилье, расположенном возле больницы. В течение первых нескольких недель пациент должен часто приходить на приемы в больницу. Семья должна быть готова оставаться там на целый день. Врач осмотрит пациента и, возможно, назначит анализы или процедуры. Спустя некоторое время, при отсутствии проблем или осложнений, пациенту можно будет посещать больницу не так часто. При каждом посещении клиники родители должны приносить с собой все лекарства пациента.

  2. Даже после выписки домой пациент должен соблюдать повышенные меры предосторожности из-за риска инфекций.

    • Пациент не сможет сразу вернуться в школу. Ему придется выполнять учебные задания дома — например, проходить надомное обучение.
    • Пациенту некоторое время нельзя будет посещать общественные места, такие как продовольственные магазины, торговые центры, кинотеатры, рестораны или религиозные организации.
    • Лицам с контагиозными заболеваниями не следует посещать пациента.
    • Врачи, проводившие трансплантацию, скажут семье, когда пациент сможет безопасно начать заниматься чем-то новым.

    Пациент должен продолжать проходить все процедуры контроля инфекционных заболеваний, которые он начал проходить в отделении трансплантации, если врач не одобрит их прекращения. Каждый центр трансплантации имеет собственные установленные правила, которым нужно следовать.

    Общие требования:

    • Носите больничную маску, если лечащая группа считает, что это необходимо.
    • Осуществляйте уход за полостью рта несколько раз в день.
    • Чистите зубы 2 раза в день.
    • Выполняйте дыхательные упражнения несколько раз в день.
    • Ежедневно принимайте ванну или обтирайтесь влажными салфетками.
    • Часто мойте руки.
    • Проверяйте, чтобы у посетителей не было простуды или других заболеваний.
    • Избегайте любых общественных мест.
    • Занимайтесь спортом и ведите активный образ жизни. Обсудите с лечащей группой подходящие виды физической активности.
  3. Пациенты могут принимать много лекарств. Эти препараты жизненно важны для здоровья пациента. Соблюдайте следующие рекомендации:

    • Принимайте лекарства своевременно. Ухаживающие лица должны давать лекарства пациенту в правильной дозировке в правильное время каждый день. Если возникли какие-то проблемы со своевременным приемом препаратов или пациент испытывает трудности при приеме лекарств, необходимо немедленно сообщить об этом в клинику трансплантации. Если пациент не принимает препараты по графику, это может привести к ухудшению его состояния или развитию опасных для жизни инфекций. Обратитесь к врачу или фармацевту и узнайте, что делать, если пациент пропустит дозу. Одни препараты следует принимать сразу же, как только вы вспомните о пропущенной дозе. В случае других препаратов врач может порекомендовать вернуться к графику приема и не принимать пропущенную дозу.
    • Соблюдайте правила приема каждого препарата. Одни препараты необходимо принимать с пищей. Другие следует принимать натощак.
    • Следите, чтобы препаратов было достаточное количество. Пополняйте запасы лекарств до того, как они закончатся.
    • Изучайте побочные эффекты. Спросите врача или фармацевта о возможных побочных эффектах. Узнайте, какие побочные эффекты встречаются чаще и какие могут потребовать неотложной помощи.
    • Узнайте о том, как хранить лекарственные препараты. Как правило, аптечка в ванной — не лучшее место для хранения лекарств. Зачастую их необходимо хранить в темном, прохладном месте, например, в холодильнике. Спросите фармацевта или врача о том, как хранить препараты.
    • Узнайте, какие продукты питания, напитки, растительные лечебные средства и безрецептурные препараты противопоказаны. Многие лекарства взаимодействуют с другими препаратами, в том числе отпускаемыми без рецепта и растительными лечебными средствами. Даже грейпфрут и грейпфрутовый сок могут взаимодействовать с некоторыми препаратами. Не принимайте новые лекарства и добавки и не употребляйте продукты питания, не посоветовавшись предварительно с врачами, проводившими трансплантацию.
    • Сообщите врачу, если вы не можете приобрести препараты. Если у вас когда-либо возникнут трудности при оплате лекарственного препарата, немедленно сообщите об этом врачам, выполнявшим трансплантацию, или социальному работнику. В больницах, фармацевтических компаниях и других организациях доступно множество программ помощи в приобретении препаратов.

Подготовка временного основного ухаживающего лица

Немедленно сообщите персоналу клиники трансплантации о смене основного лица, ухаживающего за пациентом. Желательно планировать замену заранее. Все ухаживающие лица должны получить необходимые инструкции.

Возможные осложнения/побочные эффекты

Существует два состояния, которые вызывают наиболее серьезные побочные эффекты и отдаленные последствия: отторжение трансплантата и реакция «трансплантат против хозяина» (РТПХ).

  1. Отторжение трансплантата происходит, когда иммунная система пациента распознает донорские клетки как чужеродные и уничтожает их. Так как высокодозная химиотерапия, которая проводится во время трансплантации, уничтожает кроветворные клетки пациента, они не могут самостоятельно восстанавливаться. Пациенты, у которых происходит отторжение трансплантата, могут серьезно заболеть и, в некоторых случаях, погибнуть от осложнений лечения. Для профилактики отторжения трансплантата пациент проходит химиотерапию, изолированно или в сочетании с облучением, для подавления иммунной системы перед трансплантацией. Если происходит отторжение трансплантата, может быть выполнена вторая процедура трансплантации или назначено другое лечение.

  2. Реакция «трансплантат против хозяина» (РТПХ) — это частое осложнение трансплантации с использованием донорских клеток. У 20–50% пациентов, которым выполняется трансплантация донорских клеток, развивается реакция «трансплантат против хозяина». РТПХ не возникает у пациентов, которым проводится трансплантация собственных клеток. РТПХ — это осложнение, которое может возникать после аллогенной трансплантации (от родственного или неродственного донора). Она развивается, когда лейкоциты донора распознают организм пациента как чужеродный. Эти лейкоциты атакуют ткани пациента так, как если бы они боролись с инфекцией.

    В большинстве случаев эта реакция имеет легкую или умеренную степень тяжести и со временем пропадает. Однако РТПХ может протекать тяжело и даже угрожать жизни.

    РТПХ легче предотвратить, чем лечить. Меры профилактики, как правило, заключаются в назначении после трансплантации препаратов, которые снижают иммунную реакцию, таких как циклоспорин, такролимус, метотрексат, микофенолата мофетил или стероиды. Также перед введением донорских клеток из них могут извлекаться некоторые Т-лимфоциты.

    Существует два типа РТПХ.

    Острая

    РТПХ классифицируется как острая, если она развивается в течение первых 100 дней после трансплантации. Заболевание, как правило, поражает печень, желудочно-кишечный тракт и кожу. К симптомам острой РТПХ относятся сыпь, диарея и пожелтение кожи и глаз вследствие повышенного уровня билирубина.

    Хроническая

    Хроническая РТПХ, как правило, развивается примерно спустя три месяца после трансплантации, хотя в некоторых случаях она может не проявляться в течение года или более. Она возникает у 10–40% пациентов. 

    Симптомы более разнообразны, чем при острой РТПХ, и напоминают некоторые аутоиммунные заболевания. Хроническая РТПХ может быть легкой, умеренной или тяжелой.

    Симптомы включают:

    • Сыпь и зуд
    • Шелушение кожи
    • Отторжение участков кожи
    • Потемнение кожи
    • Уплотнение кожи
    • Образование рубцов, которые могут ограничивать движение соседних суставов, например на пальцах
    • Выпадение волос
    • Сухость и язвы во рту и пищеводе
    • Сухость и покраснение глаз
    • Сухость влагалища и других поверхностей
    • Иссыхание и рубцевание легких
    • Поражение или недостаточность печени
    • Желтуху
  1. Химиотерапия и лучевая терапия, которые применяются при подготовке к трансплантации, могут вызывать мукозит (язвы на слизистой всего желудочно-кишечного тракта), который проявляется язвами в полости рта, эзофагитом (нарушения глотания), язвами желудка или диареей, сопровождающейся спазмами. Иногда пациентам требуется внутривенное введение обезболивающих и полное парентеральное питание (ППП) или установка назогастрального зонда для введения питания.

  2. Инфекционные осложнения относятся к наиболее серьезным побочным эффектам. Опасные для жизни инфекции могут развиваться примерно у 30% пациентов, перенесших трансплантацию аллогенных донорских клеток (от родственного или неродственного донора). Частота ниже среди пациентов, перенесших аутологичную трансплантацию (с использованием собственных кроветворных клеток пациента). Пациентам нужно будет проходить регулярные обследования на наличие инфекций и получать препараты, снижающие риск их развития. Пациентам, перенесшим аллогенную трансплантацию, вероятно, будет назначена специальная диета. В некоторых случаях для диагностики и лечения осложнений может потребоваться проведение хирургических процедур.

  3. Может появиться красная выступающая сыпь на шее, ушах, туловище, ладонях и стопах. Могут образоваться волдыри. В тяжелых случаях может отслаиваться кожа. Может возникать сильный зуд. Как правило, для лечения назначают стероиды, например преднизон.

  4. Проблемы с желудком могут проявляться болью в животе, сильной диареей, потерей аппетита и тошнотой/рвотой.

  5. Наиболее частым серьезным осложнением со стороны печени является веноокклюзионная болезнь. Пациенты с повреждениями печени, гепатитом или патологиями высокого риска в анамнезе имеют повышенный риск веноокклюзионной болезни, хотя это заболевание может развиваться у любого пациента после трансплантации. Веноокклюзионная болезнь характеризуется повышением концентрации билирубина (что вызывает пожелтение кожи и глаз), увеличением печени и задержкой жидкости или увеличением массы тела. Методами лечения веноокклюзионной болезни часто становятся ограничение потребления жидкости и назначение препарата дефибротида. В качестве профилактики пациенту может назначаться урсодиол или гепарин, а также ежедневный контроль массы тела и баланса жидкости во время госпитализации. Веноокклюзионная болезнь может протекать тяжело и в худших случаях приводить к смерти.

  6. Через несколько недель после госпитализации для проведения трансплантации вследствие химиотерапии или реакции «трансплантат против хозяина» могут начать выпадать волосы. Это происходит медленно, в течение нескольких дней.

  7. Некоторые химиотерапевтические препараты могут вызывать судороги. Пациентам, получающим эти препараты, могут назначаться лекарства для профилактики судорог.

  8. Еще одним осложнением является боль. Мукозит (язвы в полости рта) может быть очень болезненным. Циклоспорин и другие препараты, которые назначаются для профилактики или лечения РТПХ, могут вызывать нейропатическую боль. Прием обезболивающих и немедикаментозное лечение могут облегчить боль и помочь пациентам справиться с ней.

  9. Пневмония, или воспаление легких, может вызываться бактериями, вирусами или грибками. Пациенты находятся под пристальным наблюдением и могут получать препараты для профилактики определенных инфекций, например цитомегаловирусной (ЦМВ).

  10. Частым побочным эффектом является повышенная утомляемость. Пациентам следует регулярно выполнять физические упражнения, чаще отдыхать и полноценно питаться.

Когда обращаться к врачу?

Ухаживающие лица должны обратиться к врачу по месту жительства, либо к врачу или практикующей медсестре отделения трансплантации, если у пациента появятся один или несколько из следующих симптомов:

  • Жар: родители должны следить за температурой тела ребенка в соответствии с рекомендациями медицинского центра. Рекомендации могут различаться в разных центрах
  • Контакт с больными ветряной оспой, опоясывающим герпесом, корью, краснухой или гепатитом
  • Сыпь или зуд
  • Образование гематом, бледность кожи, кровотечения или петехии (точечные пурпурно-красные пятна на коже)
  • Язвы в ротовой полости
  • Одышка или затрудненное дыхание
  • Боль в ушах, горле, простуда или грипп
  • Тошнота, рвота или снижение массы тела
  • Постоянная головная боль
  • Обморок
  • Затрудненное пробуждение после сна
  • Значительное изменение состояния

Эмоциональные последствия

Вследствие физических побочных эффектов и изоляции от семьи, друзей и привычной жизни у пациентов могут наступать периоды грусти или депрессии. Чувство грусти в течение дня или двух — это нормально, но если такое состояние длится дольше, пациенту следует обратиться к кому-то из сотрудников больницы. Это могут быть врач, медсестра или, возможно, социальный работник, священник, психолог или специалист по адаптации.

Отдаленные последствия

Некоторые осложнения, связанные с трансплантацией, известны как отдаленные последствия, так как они не проявляются раньше чем через несколько месяцев или даже лет после лечения. Большинство проблем со временем проходит, но некоторые из них могут носить постоянный характер и требовать длительного наблюдения.

К отдаленным последствиям трансплантации относятся:

Ни у кого из пациентов все эти проблемы не развиваются одновременно. Риск возникновения проблем после трансплантации зависит от заболевания, типа трансплантации, возраста и истории предшествующего лечения. Многие осложнения можно предотвратить с помощью правильного контроля и мер профилактики. Очень большое значение имеют регулярные посещения врача.

Пациенты в течение длительного времени после трансплантации находятся под наблюдением с целью отслеживания побочных эффектов. Пациенты, которым проводилось облучение всего тела при подготовке к трансплантации, имеют риск эндокринных нарушений, таких как гипотиреоз, надпочечниковая недостаточность или дефицит гормона роста. Важно регулярно измерять рост и массу тела пациента, а также при необходимости наблюдаться у эндокринолога.

Рецидив: если рак возникает повторно

В некоторых случаях после трансплантации онкологическое заболевание может вернуться (рецидивировать). Вероятность рецидива максимальна в первый год после трансплантации, и со временем риск снижается. Лечащая группа, выполнявшая трансплантацию, продолжит заботиться о пациенте и рассмотрит другие варианты лечения. Это может быть участие в клинических исследованиях или повторная трансплантация.


Дата изменения: июнь 2018 г.