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La récidive de la leucémie aiguë lymphoblastique (LAL) chez l'enfant et l'adolescent

Qu'est-ce qu'une récidive de la LAL ?

La plupart des enfants atteints de leucémie aiguë lymphoblastique (LAL) sont guéris par les plans de traitement de première ligne actuels. Cependant, la LAL réapparaît dans 15 à 20 % des cas aux États-Unis, ce qui concerne environ 600 enfants. Lorsqu'un cancer réapparaît, on parle de récidive ou de rechute.

Gérer la récidive au jour le jour

Lorsque la leucémie de Lindsey a réapparu après une rémission, Lindsey s'est tournée vers les autres afin de trouver l'aide nécessaire pour traverser cette période difficile : Dieu, sa famille, ses amis, le personnel de l'hôpital et l'ensemble de la communauté.

Gérer la récidive au jour le jour

Le diagnostic

Comme lorsqu'une LAL est diagnostiquée pour la première fois, les médecins établissent les antécédents médicaux du patient et réalisent un examen physique, des examens sanguins, une ponction/biopsie de moelle épinière, une ponction lombaire et une radiographie du thorax.

Traitement

La récidive de la LAL chez l'enfant peut être difficile à traiter. Il peut être nécessaire d'administrer une chimiothérapie agressive pour tenter d'obtenir une rémission.

Les médicaments administrés peuvent inclure la dexaméthasone, la vincristine, la clofarabine, le cyclophosphamide, l'étoposide, la pégaspargase, le méthotrexate, la mercaptopurine, la cytarabine, la mitoxantrone, le téniposide ou la vinblastine. Les patients atteints d'une LAL à lymphocytes T peuvent recevoir de la nélarabine.

Les patients dont la leucémie a récidivé peuvent être candidats à une greffe de cellules hématopoïétiques (également appelée greffe de moelle osseuse ou greffe de cellules souches).

Le plan de traitement peut inclure de nouvelles approches telles que l'immunothérapie ou le traitement ciblé.

Les approches par immunothérapie peuvent inclure le traitement par CAR T-cell (tisagenlecleucel), blinatumomab, inotuzumab ozogamicine ou perfusion de lymphocytes natural killer et interleukine-2. Les médicaments ciblés peuvent inclure les inhibiteurs de la tyrosine kinase, les inhibiteurs du protéasome, les inhibiteurs de mTOR et les inhibiteurs de l'HDAC. Plusieurs de ces traitements sont de plus en plus utilisés comme traitement de première ligne pour les cas à haut risque et chez les patients atteints de LAL réfractaire (résistant au traitement).

Les traitements agressifs peuvent avoir des effets secondaires sévères et augmenter le risque d'infections graves. Des spécialistes des soins palliatifs peuvent être impliqués dès le début du traitement pour aider à la prise en charge des effets secondaires et fournir aux patients et à leur famille une assistance supplémentaire. Des spécialistes des maladies infectieuses peuvent aussi travailler avec les parents afin de prévenir les infections et de les traiter.

Pour déterminer l'approche thérapeutique et le pronostic, les médecins tiennent compte des points suivants :

  • Site de la récidive
  • Durée de la première rémission complète
  • Type spécifique de LAL en récidive

Site de la récidive

Moelle osseuse

  • Chimiothérapie avec ou sans traitement ciblé 
  • Greffe de cellules hématopoïétiques dans les cas à haut risque

Système nerveux central

  • Chimiothérapie systémique et chimiothérapie intrathécale avec radiothérapie du cerveau et du rachis en cas de récidives confinées au système nerveux central (SNC).
  • Greffe pour les récidives précoces touchant le SNC si la leucémie est détectée aussi dans la moelle épinière (récidive combinée)

Testicules (garçons seulement)

Durée de la première rémission complète

En cas de récidive d'une LAL pendant le traitement ou moins de 6 mois après la fin du traitement de première ligne, le pronostic est moins bon que lorsque la LAL récidive plus de 6 mois après la fin du traitement de première ligne.

Type de LAL

De manière générale, les perspectives sont meilleures pour la LAL à cellules B que pour la LAL à cellules T.

En outre, l'équipe de soins pourra surveiller la réponse au traitement et la maladie résiduelle minimale à certains moments du traitement. En présence d'une maladie résiduelle minimale (MRD), les perspectives sont moins bonnes ; en effet, les enfants avec MRD détectable ont plus de risque de récidive que les enfants en rémission sans MRD.

Les infections chez les patients avec récidive de LAL

Le risque d'infections potentiellement mortelles augmente considérablement en cas de récidive, pour plusieurs raisons.

  • Une chimiothérapie intense peut entraîner un épuisement de la moelle osseuse. Cette dernière peut ne plus être en mesure de fabriquer des globules blancs pour lutter contre les infections.
  • Dans la mesure où les patients ont déjà été exposés à plusieurs antibiotiques, il est possible que des bactéries résistantes aux antibiotiques aient déjà colonisé l'organisme. Ces bactéries peuvent être présentes sur la peau ou dans le corps, sans provoquer de signes ni de symptômes d'infection.
  • Les lésions cutanées, comme les plaies, rendent les patients plus vulnérables aux infections. Les patients et leur famille doivent signaler immédiatement tout signe et symptôme de lésion cutanée : douleur, rougeur ou saignement. Il y a un risque particulier chez l'enfant de développer des lésions dans la région périanale (autour de l'anus) et dans la bouche.

Environ la moitié des patients en récidive de LAL contracteront une infection potentiellement mortelle. La prévention des infections permet d'éviter aux enfants de contracter une maladie grave. En outre, les enfants candidats à la greffe ne doivent présenter aucune infection.

Mesures de prévention des infections

On peut conseiller aux patients de porter un masque sur le nez et la bouche pour prévenir les infections.

Les soins cutanés sont importants. La peau est un moyen de défense important contre les infections. En cas de lésion de la peau, par exemple en cas de plaie, le corps est plus vulnérable aux infections. Il est recommandé aux patients et à leur famille de suivre les instructions de l'équipe de soins en matière de soins buccaux (à l'intérieur de la bouche) et périanaux (autour de l'anus).

On utilise souvent des médicaments antibiotiques ou antifongiques pour prévenir les infections chez les patients traités pour une récidive de leucémie. Lorsqu'ils sont pris régulièrement, ces médicaments permettent d'éviter de nombreuses infections.

Il est recommandé aux familles de suivre les instructions de l'équipe de soins en matière de soins du cathéter d'accès veineux du patient. C'est en effet un site fréquent d'infections. 

Les personnes dans l'entourage du patient doivent se laver ou se désinfecter les mains fréquemment. Les patients doivent rester à l'écart des personnes malades.

Effets secondaires fréquents

Des douleurs, des nausées, une constipation, un essoufflement, des démangeaisons, une anxiété et une dépression peuvent être des effets secondaires fréquents du traitement. 

Les médecins peuvent prescrire des médicaments pour traiter les effets secondaires. D'autres approches thérapeutiques, comme la médecine intégrative (complémentaire), peuvent être efficaces. 

Il est recommandé aux familles de se mettre en contact avec des spécialistes pour se faire aider, notamment des médecins spécialistes des soins palliatifs, des psychologues, des travailleurs sociaux, des spécialistes de la musicothérapie, des aumôniers et des spécialistes de l'enfance.

Pronostic

Actuellement, 30 à 50 % des patients survivent après la première récidive. Certains enfants peuvent avoir plusieurs récidives. À chaque récidive, les chances de guérison diminuent.

Questions à poser au sujet des traitements possibles

  • Quelles sont nos options de traitement ?
  • Quels sont les effets secondaires possibles de chaque option de traitement ?
  • Que pouvons-nous faire pour gérer les effets secondaires et pour que notre enfant se sente aussi bien que possible ?
  • Notre enfant devra-t-il/elle être hospitalisé(e) pour son traitement, ou bien sera-t-il/elle traité(e) en ambulatoire ?
  • À quel endroit peut-il/elle recevoir son traitement ? Est-ce proche de chez nous ou bien devrons-nous nous déplacer ?


Révision : décembre 2018