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Également appelée ON, nécrose aseptique et nécrose osseuse ischémique
Une nécrose avasculaire ou NAV, également appelée ostéonécrose, est une pathologie qui survient lorsque certaines zones osseuses meurent en raison d'une mauvaise circulation sanguine. La NAV peut être l'un des effets secondaires de certains cancers ou traitements anticancéreux.
Les enfants traités par des doses élevées de corticostéroïdes (dexaméthasone et prednisone) présentent un risque plus élevé.
La nécrose avasculaire peut être légère et guérir toute seule une fois l'arrêt des traitements anticancéreux, ou être sévère entraînant des douleurs et une invalidité à long terme.
La nécrose avasculaire (NAV) est un effet secondaire fréquent des traitements de la leucémie et du lymphome. La moitié des enfants traités pour une leucémie aiguë lymphoblastique (LAL) présentent une NAV plus ou moins sévère. Les enfants ayant reçu une greffe de moelle osseuse sont également exposés à un risque élevé de développer une NAV.
Chez les patients atteints d'un cancer pédiatrique, la NAV est souvent observée aux extrémités des os longs, une zone appelée l'épiphyse.
Cette pathologie peut se développer dans n'importe quel os. Toutefois, chez les patients atteints d'un cancer pédiatrique, la NAV est souvent observée aux extrémités des os longs, une zone appelée l'épiphyse.
La NAV peut provoquer des douleurs et affecter la fonction articulaire, en particulier au niveau des genoux, des hanches, des épaules et des chevilles. Les lésions au niveau des os et des articulations peuvent entraîner des problèmes sur le long terme, notamment un collapsus articulaire et de l'arthrite.
Les enfants plus âgés et les adolescents sont plus susceptibles de développer une NAV pendant les traitements anticancéreux que les jeunes enfants et les adultes. La NAV est moins fréquente chez les enfants de moins de 10 ans.
Les premiers signes de la NAV peuvent être difficilement perceptibles. Les patients peuvent ne ressentir aucune douleur ni ne présenter aucun autre symptôme tant que les lésions osseuses ne sont pas graves. Les enfants présentant un risque élevé de NAV doivent être surveillés pendant les traitements.
La prise en charge de la NAV dépend de la douleur et du degré de gravité des lésions osseuses. La prise en charge de la douleur et la physiothérapie font partie des soins de soutien aux patients présentant ces symptômes. Certains patients peuvent avoir besoin d'une intervention chirurgicale pour améliorer le flux sanguin et soulager la pression exercée au niveau de l'os. Si les lésions causées sont graves ou si un collapsus articulaire survient, les patients peuvent nécessiter une chirurgie de remplacement articulaire.
Certains patients peuvent ne présenter aucun symptôme, en particulier au début de la maladie. Au fur et à mesure que l'affection s'aggrave, des douleurs articulaires et osseuses peuvent apparaître. Les familles peuvent remarquer que l'enfant boite, évite d'utiliser l'articulation lésée, ou présente une raideur ou une amplitude de mouvement réduite. La NAV peut parfois engendrer un collapsus osseux et la douleur peut s'aggraver soudainement.
La NAV peut se limiter à un site ou affecter plusieurs os (multifocales). La chimiothérapie ayant une action généralisée dans le corps, la NAV se développe généralement au niveau de plusieurs articulations chez les patients atteints d'un cancer pédiatrique, souvent les genoux et/ou les hanches. Les autres articulations susceptibles d'être affectées sont l'épaule et la cheville.
La douleur et l'invalidité dépendent généralement des facteurs suivants :
Toutefois, la douleur n'est pas un indicateur fiable de la sévérité de la NAV. De petites zones touchées par la NAV peuvent être très douloureuses. Tandis que certains patients peuvent n'éprouver aucune douleur, même lorsque les zones touchées par la NAV sont très étendues.
Symptômes de la nécrose avasculaire
Nécrose avasculaire : quelles sont les personnes à risque ?
La nécrose avasculaire (NAV) est un processus complexe. La principale cause de NAV est une perte de sang dans l'os. Lorsque les vaisseaux sanguins sont trop petits ou s'ils sont endommagés ou bouchés, les nutriments et l'oxygène ne peuvent pas atteindre l'os et les cellules osseuses commencent à mourir.
Les traitements anticancéreux, notamment la chimiothérapie et la radiothérapie, peuvent entraîner la mort des cellules osseuses et/ou interférer avec la cicatrisation. Par conséquent, l'os peut se décomposer plus rapidement qu'il ne peut se régénérer. Le traitement peut également affecter la circulation au niveau des os, ce qui entraîne une NAV.
De nombreux enfants reçoivent des corticostéroïdes (par exemple, prednisone et dexaméthasone) dans le cadre de la chimiothérapie. Ces médicaments peuvent également être utilisés pour faciliter la prise en charge des effets secondaires tels que les nausées et les gonflements. Toutefois, les corticostéroïdes peuvent augmenter la présence de matières grasses (lipides) dans le sang. Une accumulation de graisse peut bloquer les vaisseaux sanguins. Ces médicaments peuvent également modifier les cellules qui tapissent les vaisseaux sanguins, ce qui peut entraîner l'affinement ou la fragilité des vaisseaux sanguins.
La dexaméthasone en continu à haute dose expose à des risques très élevés de NAV par rapport à la prednisone ou à un programme alternatif par dexaméthasone. Certains médicaments, comme l'asparaginase, peuvent également affecter l'action de la dexaméthasone et augmenter le risque de NAV en raison du mode de synergie des médicaments. D'autres médicaments, notamment le méthotrexate (MTX), peuvent provoquer des lésions osseuses et augmenter le risque de NAV, en particulier en cas d'utilisation de corticostéroïdes.
Chaque centre médical identifie et surveille les patients à risque de manière différente. Les tests d'imagerie permettent d'identifier les zones touchées par la NAV, parfois appelées lésions. L'imagerie par résonance magnétique (IRM) est le test d'imagerie le plus sensible pour le diagnostic de la NAV. Les rayons X sont moins sensibles, mais peuvent être utiles pour surveiller la progression et pour le suivi des patients après l'intervention chirurgicale. Les autres types de tests, comme les scintigraphies osseuses et la tomodensitométrie (TDM), sont moins fréquemment utilisés.
L'évolution de la NAV est difficile à prévoir. Les lésions peuvent disparaître, rester stables ou s'aggraver. La progression peut être lente ou rapide.
Il est important de connaître la gravité ou le stade de la NAV pour planifier les traitements. Les médecins tiennent compte de deux facteurs principaux :
Si l'os endommagé ne peut pas soutenir la surface de l'articulation, l'os sous le cartilage commence à s'affaisser. La couche normalement lisse de cartilage qui enveloppe les articulations commence à se décoller. Cela entraîne des problèmes articulaires tels que l'arthrite, provoquant des douleurs et limitant la mobilité de l'articulation.
Un collapsus articulaire est plus probable si la lésion :
Comme les genoux et les hanches sont des articulations portantes, un collapsus articulaire survient fréquemment lorsque la NAV est sévère. Au niveau des hanches, lorsque la NAV affecte plus de 30 % de la surface de l'articulation, un collapsus articulaire survient généralement dans les 2 ans.
La prise en charge de la NAV dépend des besoins individuels du patient. Les médecins tiennent compte des éléments suivants :
Les principaux objectifs du traitement sont le contrôle de la douleur, le maintien de la fonction articulaire et la prévention de nouvelles lésions.
Il existe différentes stratégies de traitement :
Un médecin peut prescrire des médicaments antidouleur tels qu'un AINS (méloxicam, célécoxib) ou du paracétamol. Toutefois, certains médicaments antidouleur peuvent exposer le patient à des risques de saignement, à des problèmes hépatiques ou rénaux, et à l'intensification des effets secondaires de la chimiothérapie. Les familles doivent consulter leur médecin avant de prendre un médicament, y compris les médicaments disponibles sans ordonnance, afin de s'assurer qu'il n'interagit pas avec d'autres médicaments et qu'il n'aggrave pas les effets secondaires.
Des chercheurs étudient la manière dont les médicaments qui ont une action sur le flux sanguin, la coagulation sanguine, l'inflammation, le métabolisme des lipides et/ou les cellules osseuses pourraient être utilisés pour prévenir ou traiter la NAV. Toutefois, les résultats n'ont révélé aucun avantage constant.
La physiothérapie est importante pour les patients atteints de NAV. Un physiothérapeute peut indiquer aux patients comment réduire le poids supporté par les articulations lésées et éviter les activités douloureuses. Il peut prescrire des traitements spécifiques comme :
Il peut être recommandé de limiter les activités avec mise en charge afin d'éviter les lésions articulaires, de contrôler la douleur et de permettre la cicatrisation après les interventions chirurgicales. Par conséquent, de nombreux médecins et physiothérapeutes recommandent aux patients de pratiquer une activité à faible impact, si la douleur le permet. L'activité physique est importante pour augmenter la circulation, favoriser la réparation osseuse et renforcer les muscles qui soutiennent les articulations.
Les patients atteints de NAV doivent éviter les activités à fort impact telles que la course à pied, le saut et les sports de contact. Ceci est particulièrement important pour les patients atteints de NAV plus sévère afin d'éviter toute lésion articulaire et tout affaissement.
Les patients peuvent trouver de l'aide dans les thérapies du corps et de l'esprit telles que les massages, l'acupuncture, la rétroaction biologique et les techniques de relaxation. Des techniques spécifiques peuvent aider les patients à gérer la douleur, réduire le stress, diminuer les tensions musculaires et améliorer le flux sanguin. Les familles doivent parler à leur équipe de soins avant d'essayer un nouveau traitement pour s'assurer qu'il est sûr et adapté aux besoins individuels du patient.
Dans le cas d'une NAV sévère, l'équipe de soins peut recommander l'aménagement du calendrier de chimiothérapie afin de réduire l'exposition aux corticostéroïdes. Ces décisions doivent être prises en prenant en compte les risques pour l'état de santé général du patient.
Certains patients peuvent avoir besoin d'une intervention chirurgicale pour gérer la NAV. Une intervention chirurgicale peut permettre de favoriser la cicatrisation osseuse et prévenir d'autres lésions osseuses. Elle peut également être nécessaire pour remplacer une articulation. Différentes procédures existent, notamment :
Connaissez votre risque. Parlez à votre équipe de soins des traitements anticancéreux (y compris de la dose reçue) et d'autres facteurs de risque.
Surveillez les symptômes et passez les tests de dépistage recommandés. Parlez à votre équipe de soins de vos douleurs ou problèmes articulaires, en particulier de symptômes nouveaux ou aggravants. Après le traitement, assurez-vous que la santé osseuse fait partie de votre plan de soins pour les survivants.
Soyez physiquement actif. Modifiez les activités physiques pour réduire les activités avec mise en charge et laissez la douleur vous guider. Évitez les activités à fort impact et les sports de contact pour protéger vos os et vos articulations. Si vous n'êtes pas sûr que la pratique d'une activité est adaptée, consultez votre médecin ou votre physiothérapeute.
Portez des chaussures orthopédiques et utilisez des orthèses et des dispositifs d'assistance comme indiqué. Cela permet de faciliter l'alignement et le fonctionnement des articulations. Des chaussures adaptées peuvent également aider à prévenir les chutes et les blessures aux articulations.
Pour la santé osseuse et le bien-être général, un mode de vie sain est important :
adoptez une alimentation saine, soyez actif physiquement, maintenez un poids sain et ne fumez pas.
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Révision : janvier 2019
