Аваскулярный некроз (AVN)/остеонекроз

Что такое аваскулярный некроз (AVN)?

Аваскулярный некроз у детей с онкологическими заболеваниями

Аваскулярный некроз (AVN) — распространенный побочный эффект лечения лейкоза и лимфомы. Практически половина детей, проходящих лечение острого лимфобластного лейкоза (ОЛЛ), в той или иной степени страдают от аваскулярного некроза. Кроме того, в группу высокого риска входят дети, которым проводилась трансплантация костного мозга.

Это заболевание может затронуть любую кость. Однако у детей с онкологическими заболеваниями аваскулярный некроз часто наблюдается на концах длинных костей, на участке, называемом эпифизом.

Аваскулярный некроз может сопровождаться болью и влиять на работу сустава, в особенности коленного, тазобедренного, плечевого и голеностопного. Повреждение кости и сустава может привести к проблемам длительного характера, таким как разрушение сустава и артрит.

При лечении рака аваскулярный некроз чаще развивается у детей старшего возраста и подростков, чем у маленьких детей или взрослых. У детей младше 10 лет такое состояние встречается реже.

На ранних стадиях аваскулярный некроз бывает трудно диагностировать. Пациент может не испытывать боли или других симптомов до тех пор, пока не разовьется тяжелое повреждение кости. Состояние детей из группы высокого риска необходимо отслеживать на протяжении всего курса лечения.

Лечение аваскулярного некроза зависит от выраженности боли и степени разрушения кости. Облегчение боли и физиотерапия помогут бороться с симптомами. Некоторым пациентам может потребоваться хирургическая операция для улучшения кровотока и уменьшения давления внутри кости. В случае тяжелых повреждений или разрушения сустава пациенту может со временем понадобиться эндопротезирование.

Симптомы аваскулярного некроза

Причины развития аваскулярного некроза

Аваскулярный некроз — это сложный процесс. Основной причиной развития аваскулярного некроза является снижение притока крови к кости. Если кровеносные сосуды слишком тонкие, повреждены или закупорены, питательные вещества и кислород не попадают в кость, вследствие чего клетки костной ткани начинают отмирать.

Лечение рака, в том числе химиотерапия и облучение, может привести к гибели клеток костей и/или повлиять на их восстановление. В результате кость может разрушаться быстрее, чем успевает восстановиться после повреждения. Кроме того, лечение может повлиять на кровоснабжение костей, приводя к аваскулярному некрозу.

Многим детям в рамках химиотерапии назначают кортикостероидные лекарственные препараты (например, дексаметазон, преднизон). Эти препараты также применяются для борьбы с такими побочными эффектами, как тошнота и отеки. Однако кортикостероиды могут повысить уровень жировых веществ (липидов) в крови. Скопление жиров в кровеносных сосудах может приводить к их закупорке. Кроме того, эти препараты могут вызывать изменения в клетках, выстилающих стенки сосудов, тем самым истончая и ослабляя сосуды.

Постоянный прием высоких доз дексаметазона связывают с наиболее высоким риском развития аваскулярного некроза по сравнению с преднизоном или приемом дексаметазона курсами с перерывом. Некоторые препараты, такие как аспарагиназа, также могут влиять на действие дексаметазона и повышать риск развития аваскулярного некроза, поскольку эти препараты взаимодействуют друг с другом. Другие лекарственные препараты (например, метотрексат) тоже могут приводить к повреждению костей и повышать риск развития аваскулярного некроза, особенно при использовании с кортикостероидами.

Диагностика аваскулярного некроза

В разных медицинских центрах по-разному подходят к определению пациентов из группы риска и контролю их состояния. Для выявления участков поражения аваскулярным некрозом (иногда их называют очагами) применяются визуализирующие методы исследования. Магнитно-резонансная томография (МРТ) — наиболее чувствительный метод диагностической визуализации при диагностике аваскулярного некроза. Рентгенография отличается меньшей чувствительностью, но может быть полезна для отслеживания прогрессирования и для наблюдения за состоянием пациента в послеоперационном периоде. Реже используются другие методы, такие как остеосцинтиграфия и компьютерная томография (КТ).

Прогрессирование аваскулярного некроза

Течение аваскулярного некроза трудно спрогнозировать. Очаги могут расти, оставаться стабильными или исчезать. Прогрессирование может быть быстрым или медленным.

Степень тяжести (или стадию) развития аваскулярного некроза важно знать для планирования лечения. Врачи учитывают два основных фактора:

1. Размер очагов поражения
2. Повреждена ли кость, на которую опирается суставная поверхность

Если поврежденная кость не может служить опорой для поверхности сустава, костные ткани под хрящом начнут разрушаться. Обычно гладкий слой хряща, который выстилает суставы, начинает отслаиваться. Это приводит к проблемам в суставе, в том числе артриту, возникает боль и снижается подвижность сустава.

Разрушение сустава более вероятно, если очаг поражения:

• находится близко к поверхности сустава
• крупный, занимает 30% или более от всей поверхности
• находится в суставе, несущем весовую нагрузку (бедро, колено)

Поскольку коленные и тазобедренные суставы работают под весовой нагрузкой, при тяжелом течении аваскулярного некроза их разрушение встречается довольно часто. Если очаг аваскулярного некроза в тазобедренном суставе занимает более 30% от поверхности сустава, разрушение сустава обычно наступает в течение 2 лет.

Лечение аваскулярного некроза

Лечение аваскулярного некроза всегда индивидуально. Врачи принимают во внимание следующие факторы:

• Возраст пациента
• Здоровье пациента и стадия рака
• Применяемый метод лечения рака и график химиотерапии
• Стадия аваскулярного некроза
• Какие кости и суставы поражены
• Выраженность боли

В основном лечение направлено на обезболивание, поддержание работы сустава и предотвращение дальнейшего повреждения. 

Стратегии лечения могут включать следующее:

Лекарственные препараты

Врач может назначить обезболивающие, в том числе НПВП (мелоксикам, целекоксиб) или ацетаминофен. Однако некоторые обезболивающие подвергают пациента риску кровотечения, нарушений в работе почек или печени либо усиливают побочные эффекты от химиотерапии. Члены семьи должны советоваться с врачом, прежде чем давать ребенку какие-либо лекарственные препараты, даже отпускаемые без рецепта, поскольку они могут взаимодействовать с другими лекарствами или усиливать побочные эффекты.

Проводятся исследования возможностей профилактики или лечения аваскулярного некроза препаратами, влияющими на кровоток, свертываемость крови, воспаление, метаболизм жиров и/или на клетки костной ткани. Однако пока достичь устойчивых положительных результатов не удается.

Физиотерапия

Физиотерапия является важной составляющей лечения аваскулярного некроза. Физиотерапевт порекомендует, как снизить весовую нагрузку или исключить болезненные действия. Он также может прописать специальные виды лечения, в том числе:

• Упражнения, которые помогут справиться с ограничениями пациента (слабость мышц, скованность суставов или проблемы при ходьбе).
• Вспомогательные средства (ходунки, костыли или трость), которые помогают передвигаться и уменьшают весовую нагрузку на больной сустав. Физиотерапевт подберет подходящий вариант и обучит пациента ходьбе с их помощью.
• Ортезы и поддерживающие повязки (на стопу, колено или руку) поддерживают больной сустав и помогают уменьшить боль при выполнении повседневных задач
• Инструкции по уходу в домашних условиях, включая гимнастику, рекомендации по физической нагрузке и лечению теплом и/или холодом

Комплементарные или интегративные методы лечения

Пациенту может быть полезна психосоматическая терапия (например, массаж, акупунктура, биологическая обратная связь и методики расслабления). Особые техники помогают справиться с болью, снизить стресс, уменьшить напряжение в мышцах и улучшить кровоток. Перед использованием каких-либо новых методов лечения семье пациента следует проконсультироваться с врачом, чтобы убедиться, что они безопасны и подходят для пациента.

Коррекция химиотерапии

В случае тяжелого аваскулярного некроза лечащая группа может рекомендовать изменить план химиотерапии для снижения воздействия кортикостероидов на организм. Такие решения следует принимать с учетом рисков для здоровья пациентов в целом.

Хирургическая операция

Некоторым пациентам для лечения аваскулярного некроза требуется хирургическая операция. Операция позволит ускорить заживление кости и предотвратить ее дальнейшее повреждение. Может также потребоваться эндопротезирование сустава. Возможны следующие виды процедур:

• Декомпрессия кости — эта процедура выполняется для снижения давления внутри кости, усиления кровотока и улучшения тем самым скорости заживления. При такой декомпрессии хирург высверливает в кости небольшие отверстия, взламывая поврежденную ткань. После удаления омертвевших тканей пустоты можно заполнить костным трансплантатом. Это малоинвазивная операция, требующая лишь небольшого надреза. Обычно для заживления требуется несколько недель покоя или ограничения весовой нагрузки. Как правило, пациенты быстро идут на поправку и сообщают об уменьшении боли и улучшении работы сустава.
• Трансплантация кости — это хирургическая операция, выполняемая при аваскулярном некрозе с целью замены и восстановления костной ткани при помощи костного трансплантата. Трансплантируемая ткань при этом может быть взята от самого пациента (из другой кости, аутографт) или от донора (аллографт). Кроме того, могут использоваться искусственные материалы. Если поврежден хрящ, возможно применение комбинированного костно-хрящевого трансплантата. В некоторых случаях вместе с костной тканью трансплантируются и кровеносные сосуды. Такой материал называется васкуляризованным костным трансплантатом. Он может содействовать улучшению кровоснабжения сустава. При аваскулярном некрозе трансплантация кости чаще всего применяется вместе с декомпрессией кости.
• Артроскопия — это один из видов малоинвазивных вмешательств, при котором миниатюрная камера и тонкие хирургические инструменты вводятся через небольшие разрезы. У пациентов с аваскулярным некрозом артроскопия может использоваться для лечения разорванного хряща, сглаживания поверхности кости или удаления обрывков тканей, находящихся внутри сустава. Это может облегчить такие симптомы, как боль, скованность и «застревание» сустава.
• Остеотомия — эта хирургическая операция применяется для того, чтобы изменением формы или репозицией кости уменьшить весовую нагрузку на пораженную область. В ходе этой процедуры в кости делается клиновидный вырез, после чего кость можно вращать, изменяя тем самым нагрузку на нее. В новом положении кость удерживается пластинами, скобками или винтами до заживления. Остеотомия может помочь предотвратить разрушение сустава, что дает отсрочку или вовсе устраняет необходимость в эндопротезировании.
• Артропластика (эндопротезирование) — хирургическая операция по эндопротезированию сустава может потребоваться при тяжелых поражениях кости. В ходе этой операции пораженную кость извлекают и заменяют искусственным суставом. Эндопротезирование может понадобиться юным пациентам после разрушения сустава. Однако эндопротезирование — обычная операция и для взрослых пациентов, переживших рак и страдающих артритом или жалующихся на ухудшение работы сустава спустя годы после окончания лечения. Пациентам, которым замену сустава выполнили в раннем возрасте, скорее всего, придется неоднократно повторять операцию в будущем. Ранняя диагностика и лечение аваскулярного некроза важны для предотвращения или отсрочки операции эндопротезирования.

Как справиться с аваскулярным некрозом: рекомендации для пациентов и их семей

Знайте свои риски. Обсудите с врачом противоопухолевое лечение пациента (включая полученные дозы) и другие факторы риска.

Следите за симптомами и проходите рекомендованные вам обследования. Обращайтесь к врачу в случае появления болей или проблем с суставами, в особенности если симптомы не наблюдались ранее или ухудшаются. По окончании лечения следите за тем, чтобы здоровью костей уделялось достаточно внимания в вашем плане реабилитации.

Поддерживайте физическую активность. Регулируйте физическую активность таким образом, чтобы снизить весовую нагрузку, и обращайте внимание на боль — она подскажет допустимый уровень активности. Избегайте занятий, связанных с толчками и падениями, а также контактных видов спорта — берегите кости и суставы. Если вы не уверены, можно ли заниматься каким-то конкретным видом спорта, спросите об этом у врача или физиотерапевта.

Носите обувь, которая обеспечивает поддержку, и пользуйтесь предписанными вам ортезами и вспомогательными приспособлениями. Это важно, поскольку помогает сохранить правильное расположение суставов и их работоспособность. Правильная обувь также помогает предотвратить падения и травмы суставов.

Здоровье костей и общее самочувствие зависят от здорового образа жизни:
ешьте здоровую пищу, сохраняйте физическую активность, поддерживайте здоровый вес и не курите.