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Comprender cómo funciona el seguro médico

La mayoría de la atención médica en los Estados Unidos se paga a través de los seguros médicos.

El seguro médico es para un individuo o para una familia. Cuando tiene cobertura de una póliza de seguro, el titular de la póliza paga de manera regular un monto designado, o prima, a una compañía de seguro médico. A cambio, la empresa de seguro acuerda pagar una parte previamente estipulada del costo cuando se necesite la atención médica.

A pesar de que todos los planes de seguros son diferentes, la mayoría de los planes de salud tienen tres partes principales: beneficios, redes y costos.

  • Los beneficios son simplemente lo que el plan paga: los controles, los medicamentos con receta y la atención médica.
  • Las redes son un grupo de médicos, hospitales u otros proveedores de atención médica que se contratan para brindar servicios con descuentos dentro del plan de salud. 
  • Los costos, como las primas, los deducibles, los copagos y los coseguros, afectan lo que las familias pagan como gastos de atención médica. 

Un individuo o una familia pueden estar cubiertos mediante un programa de seguro privado o público.

Seguro privado

El seguro médico privado puede comprarse de manera individual o a través de un empleador.  

  1. El seguro médico puede adquirirse directamente de la empresa de seguro o a través de los mercados de seguros médicos gestionados a nivel estatal y federal. El costo y la cantidad de planes disponibles varían de estado a estado. Obtenga información adicional sobre el mercado gestionado por el estado.

    Cobertura financiada por un empleador: el seguro médico puede pagarse completamente o en parte por un empleador. Típicamente, un empleador proveerá múltiples opciones de planes. Hay 4 tipos de planes de seguro médico diferentes.

    • Organización de proveedores preferidos (Preferred Provider Organization, PPO): ofrece servicios médicos a través de una red de proveedores y centros que no están limitados a la remisión de un médico de atención primaria.
    • Organización para el mantenimiento de la salud (Health Maintenance Organization, HMO): ofrece servicios médicos a través de una red de proveedores y centros con atención coordinada a través de un médico de atención primaria.
    • Plan de salud con deducibles altos (High Deductible Health Plan, HDHP): ofrece servicios médicos a través de una red donde el suscriptor paga montos de bolsillo por los gastos médicos hasta una cantidad deducible antes de que el seguro pague.
  2. COBRA es la sigla para Ley Ómnibus Consolidada de Reconciliación Presupuestaria (Consolidated Omnibus Reconciliation Act).
    • Cuando se deja un trabajo o se reducen las horas de trabajo para cuidar a un hijo, la cobertura puede estar disponible a través de un plan de salud grupal financiado por un empleador durante un periodo limitado.
    • El departamento de Recursos Humanos del empleador puede brindarle información sobre las opciones de cobertura COBRA y sus costos relacionados.

Programas de asistencia

  • Si se compra el seguro a través de los mercados estatales o federales, puede haber disponible una ayuda que reduzca los costos de las primas pagadas a la compañía de seguro llamada crédito tributario de prima. El tamaño de su crédito tributario de prima se basa en una escala de ingresos. Si tiene menos ingresos, recibirá un crédito más grande para ayudarle a cubrir los costos del seguro. Durante la inscripción, puede calcular un crédito estimativo que se le paga a su compañía de seguro para reducir lo que usted paga por su prima mensual. También puede obtener todos los beneficios del crédito tributario de prima cuando presenta su declaración de impuestos. Para obtener más información, visite la página de elegibilidad en el sitio web del Servicio de Impuestos Internos (Internal Revenue Service, IRS).
  • Según el ingreso y el plan de seguro, puede haber disponible una reducción de los costos compartidos elegibles (eligible cost sharing reductions, CSR) a través del mercado estatal o federal, al reducir los gastos de bolsillo. La reducción de los costos compartidos elegibles (eligible cost sharing reductions, CSR) es un programa para reducir los montos pagados en concepto de deducibles y copagos. Para reunir los requisitos para recibir estas reducciones, debe inscribirse en planes específicos.
  • Puede encontrar una Calculadora del mercado de seguros médicos e información adicional sobre la ayuda financiera en el sitio web de la fundación Henry J Kaiser Foundation.

Seguro público

Hay dos tipos principales de programas de seguros públicos que cubren a familias y niños.

  1. Medicaid es un programa de seguro médico del gobierno para personas con bajos ingresos. Cubre a niños, ancianos, discapacitados y a otras personas elegibles que reciben pagos de ingreso federal.

    • Cada estado les ofrece a las familias con ingresos bajos la opción de tener seguro médico público gratuito o de bajo costo.
    • Cada estado tiene un nombre y requisitos de ingresos diferentes para su programa de Medicaid. Por ejemplo, en Wisconsin, Medicaid de llama Badger Care. En California, Medicaid se llama Medi-Cal.
    • Para la cobertura de Medicaid, inscríbase en cualquier momento del año y reciba la cobertura de manera inmediata. Para determinar los requisitos, comuníquese con una agencia estatal de Medicaid.
  2. El Programa de seguro médico para niños (Children’s Health Insurance Program, CHIP) brinda cobertura de seguro médico a bajo costo a los niños de familias que ganan demasiado dinero como para calificar para recibir Medicaid.


Revisado: Junio de 2018