Entendendo o seguro-saúde

A maioria dos atendimentos de saúde nos Estados Unidos é paga por meio de seguro-saúde.

O seguro-saúde é para um indivíduo ou para uma família. Quando coberto por uma apólice de seguro, o titular da apólice paga regularmente um valor designado, ou prêmio, a uma seguradora de saúde. Em troca, a seguradora concorda em pagar uma parte pré-estabelecida do custo quando forem necessários atendimentos de saúde.

A maioria dos planos de seguro-saúde tem: Benefícios (o que o plano paga), redes (profissionais de saúde que fornecem serviços com desconto dentro do plano de saúde) e custos (podem ser prêmios, franquias, coparticipações e cosseguro) — Embora cada plano de seguro seja diferente, a maioria dos planos de saúde tem três partes principais: benefícios, redes e custos.

Embora cada plano de seguro seja diferente, a maioria dos planos de saúde tem três partes principais: benefícios, redes e custos.

Os benefícios são simplesmente o que o plano paga, tais como exames de check-up, prescrições e cuidados médicos.
As redes são um grupo de médicos, hospitais ou outros prestadores de serviços de saúde contratados para fornecer serviços com desconto dentro do plano de saúde.
Os custos, como prêmios, franquias, coparticipações e cosseguro afetam o que sua família paga em despesas com assistência médica.

Um indivíduo ou família pode ser coberto por um programa de seguro privado ou público.

Seguro-saúde privado

O seguro-saúde privado pode ser adquirido individualmente ou por meio de um empregador.

Cobertura adquirida individualmente
O seguro-saúde pode ser comprado diretamente da seguradora ou através de mercados de seguro-saúde estaduais e federais. O custo e o número de planos disponíveis variam de estado para estado. Encontre detalhes adicionais sobre o mercado por estado.

Cobertura com base no empregador – o seguro-saúde pode ser pago ou parcialmente pago por um empregador. Normalmente, um empregador fornecerá várias opções de plano. Existem 4 tipos diferentes de planos de seguro-saúde.
- Organização com provedor preferido (Preferred Provider Organization, PPO): oferece serviços de saúde por meio de uma rede de provedores e instalações não limitadas por um encaminhamento de um médico de atendimento primário
- Organização de manutenção de saúde (Health Maintenance Organization, HMO): oferece serviços de saúde através de uma rede de prestadores e instalações com atendimento coordenado por meio de um médico de atendimento primário
- Plano de saúde de alta franquia (High Deductible Health Plan, HDHP): oferece serviços de saúde por meio de uma rede onde o contratante paga despesas médicas até o valor da franquia antes do pagamento do seguro
Cobertura de transição – COBRA
COBRA significa Consolidated Omnibus Reconciliation Act (Lei de Reconciliação Orçamentária Omnibus Consolidada).
- Ao deixar um emprego ou reduzir o horário de trabalho para cuidar de uma criança, a cobertura pode estar disponível por meio de um plano de saúde em grupo do empregador por um período limitado de tempo.
- O departamento de recursos humanos do empregador pode fornecer detalhes sobre as opções de cobertura COBRA e custos relacionados.

Programas de assistência

Se comprar seguro por meio de mercados estaduais ou federais, pode estar disponível uma assistência que ajuda a reduzir o custo dos prêmios pagos à seguradora, chamada de Crédito Fiscal de Prêmio (Premium Tax Credit). O tamanho do seu crédito fiscal de prêmio é baseado em uma escala de renda. Se tiver uma renda mais baixa, você receberá um crédito maior para ajudar a cobrir o custo do seguro. Durante a adesão, você pode calcular um crédito estimado que é pago à sua seguradora para reduzir o que você paga pelo prêmio mensal. Ou você pode obter todos os benefícios do crédito fiscal de prêmio ao enviar sua declaração do imposto de renda. Para saber mais, visite a página de elegibilidade no site do IRS (Receita Federal).
Dependendo da renda e do plano de saúde, as reduções de compartilhamento de custos (cost sharing reductions, CSRs) elegíveis podem estar disponíveis por meio do mercado estadual ou federal, reduzindo as despesas diretas. As CSRs são um programa para reduzir o valor pago pelas franquias e coparticipações. Para se qualificar para essas reduções, você deve estar inscrito em planos específicos.
Uma Calculadora do mercado de seguro-saúde e informações adicionais sobre assistência financeira podem ser encontradas no site da Fundação Henry J Kaiser.

Seguro-saúde público

Dois tipos primários de programas de seguro público abrangem famílias e crianças.

Medicaid
O Medicaid é um programa de seguro-saúde governamental para pessoas com baixa renda. Abrange crianças, idosos, deficientes e outras pessoas elegíveis que recebem pagamentos de renda federal.
- Cada estado oferece às famílias de baixa renda a opção de obter seguro-saúde público gratuito ou de baixo custo.
- Cada estado tem um nome e uma exigência de renda diferentes para seu programa Medicaid. Por exemplo, em Wisconsin, o Medicaid é conhecido como Badger Care. O Medicaid na Califórnia é conhecido como Medi-Cal.
- Para cobertura do Medicaid, faça a adesão a qualquer momento do ano e receba a cobertura imediatamente. Para determinar as qualificações, entre em contato com uma agência estatal do Medicaid.
Programa de seguro-saúde infantil (Children’s Health Insurance Program, CHIP)
O CHIP fornece cobertura de seguro-saúde de baixo custo para crianças em famílias que têm renda maior e não conseguem se qualificar para o Medicaid.
- Cada estado tem um nome e uma exigência de renda diferentes para seu CHIP. Por exemplo, em Rhode Island, o Programa de Seguro-Saúde Infantil é conhecido como Rite Care. Em Nova York, ele é conhecido como Child Health Plus.
- Candidate-se para a cobertura através do CHIP a qualquer momento do ano.

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Revisado: Junho de 2018

Seguro-saúde privado

Cobertura adquirida individualmente

Cobertura de transição – COBRA

Programas de assistência

Seguro-saúde público

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