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Leucemia mieloide crónica (LMC)

¿Qué es la leucemia mieloide crónica?

Como todos los tipos de leucemia, la leucemia mieloide crónica es un cáncer en la sangre y en la médula ósea. La leucemia ocurre cuando la médula ósea comienza a producir demasiadas células cancerosas que desplazan a las células sanguíneas sanas. Sin una cantidad suficiente de células sanguíneas sanas, el cuerpo no puede combatir la infección, y la sangre no funciona correctamente.

La LMC es una leucemia crónica. Esto significa que se desarrolla lentamente con el paso del tiempo. Por eso, pueden pasar semanas o meses hasta que los niños desarrollen síntomas. Por el contrario, las leucemias agudas enferman a los niños en muy poco tiempo porque los síntomas se desarrollan rápidamente.

La LMC es muy poco frecuente en niños. Solo se observan entre 110 y 120 casos por año en Estados Unidos y Canadá. Eso constituye alrededor del 3 % de los casos de cáncer pediátrico.

Alrededor del 90 o 95 % de los niños con LMC tienen una mutación genética denominada cromosoma Filadelfia. Los medicamentos denominados inhibidores de la tirosina cinasa (ITC), que atacan este mecanismo causante del cáncer de la LMC, son la primera línea de tratamiento.

Cada ser humano normalmente tiene 23 pares de cromosomas. Los cromosomas transportan toda la información genética (genes) que conforma a una persona. Una mutación (defecto) en los genes puede ocasionar que se presente una enfermedad como el cáncer.

La mutación del cromosoma Filadelfia se forma cuando una parte del cromosoma 9 y una parte del cromosoma 22 se desprenden e intercambian sus lugares. El gen bcr-abl se forma en el cromosoma 22, donde se une una parte del cromosoma 9. Este gen produce una enzima denominada tirosina cinasa que hace que muchas células madre precursoras de la sangre se conviertan en glóbulos blancos (granulocitos o blastos.) Los medicamentos denominados inhibidores de la tirosina cinasa (ITC), diseñados para detener la enzima, son la primera línea de tratamiento para la LMC.

El cromosoma Filadelfia no se transmite de padre a hijo, ocurre esporádicamente y al azar.

Signos y síntomas de la leucemia mieloide crónica

La LMC es una enfermedad crónica, es decir que se desarrolla lentamente, a diferencia de los tipos agudos de leucemia en los que los síntomas ocurren rápidamente. Es posible que los niños con LMC no presenten síntomas al principio. Una vez que se desarrolla la leucemia, los síntomas comunes incluyen los siguientes:

  • Cansancio y debilidad
  • Pérdida de peso
  • Fiebre
  • Sudoración nocturna
  • Dolor o sensación de opresión debajo de la caja torácica
  • Dolor en los huesos y en las articulaciones

Diagnóstico de leucemia mieloide crónica

Los resultados de los análisis de sangre y médula ósea indican el diagnóstico de LMC. Otros análisis confirmarán el diagnóstico, determinarán la base genética de la enfermedad y si se ha diseminado a otros lugares del cuerpo.

Los tipos de análisis médicos incluyen los siguientes:

  • Examen físico y antecedentes médicos
  • Análisis de sangre
  • Análisis de la médula ósea
  • Análisis de las células de la médula ósea para examinar los cambios a nivel del cromosoma y del gen
  1. En primer lugar, un médico realizará un examen físico y observará los antecedentes médicos del paciente.  Durante el examen físico, el médico revisará los signos generales de salud, que incluyen signos de enfermedad, como bultos o cualquier cosa que parezca inusual. Revisará cuidadosamente los ojos, la boca, la piel y las orejas. Se puede realizar un examen del sistema nervioso. El médico palpará el abdomen del paciente para detectar signos de un bazo o hígado agrandado. 

  2. Cuadro hemático completo

    Los médicos solicitarán un análisis de sangre denominado cuadro hemático completo.  Se extrae una muestra de sangre y se examina lo siguiente:

    • Cantidad de glóbulos rojos y plaquetas
    • Cantidad y tipo de glóbulos blancos
    • Cantidad de hemoglobina en los glóbulos rojos
    • La parte de la muestra de sangre compuesta por glóbulos rojos

    En la leucemia, es posible que la sangre tenga demasiados glóbulos blancos y muchas de estas células pueden ser blastos, una forma inmadura de la célula que se encuentra normalmente solo en la médula ósea de los niños sanos.

    Análisis bioquímicos de la sangre

    Se examina una muestra de sangre para medir las cantidades de ciertas sustancias liberadas en la sangre por los órganos y tejidos del cuerpo. Una cantidad inusual (mayor o menor de lo normal) de una sustancia puede ser signo de enfermedad.

    Una paciente pequeña se ubica en una mesa de exploración con sus padres cerca mientras un enfermero extrae una muestra de sangre.

    Los médicos pueden comenzar a sospechar que se trata de leucemia luego de realizar un examen físico, ver los antecedentes médicos y observar los resultados de los análisis de sangre.

  3. Los análisis de la médula ósea, como la aspiración de médula ósea y biopsia, confirmarán un diagnóstico de cáncer y precisarán el tipo de cáncer. La mayoría de los niños están dormidos (sedados) durante el procedimiento. Si los pacientes están despiertos durante el procedimiento, se les da un medicamento adecuado para el dolor.

    Aspiración de médula ósea: los médicos obtendrán una muestra de médula ósea insertando una aguja delgada y hueca en el hueso de la cadera. Un patólogo observará la médula ósea en un microscopio para buscar signos de cáncer.

    Biopsia de la médula ósea: los médicos extraerán una pequeña parte de tejido óseo para determinar cuánto se ha diseminado el cáncer en la médula ósea. Por lo general, la biopsia se realiza inmediatamente antes o después de la aspiración.

    ¿Cómo se realizan la aspiración de médula ósea y la biopsia?

    • Los pacientes se recostarán de costado sobre la cama o, lo que es menos común, se sentarán con las piernas flexionadas y cruzadas en los tobillos. 
    • El médico o el enfermero especializado palparán la parte inferior de la espalda del paciente para encontrar el lugar correcto para realizar el procedimiento. 
    • Luego, el proveedor de atención médica se colocará guantes y limpiará la espalda del paciente con un jabón antibacteriano. Posteriormente, el proveedor de atención médica podría colocar paños plásticos sobre la espalda, dejando visible solo una pequeña parte de la piel. 
    • Si el paciente va a estar despierto durante el aspirado o la biopsia, alrededor de una hora antes del procedimiento, se le colocará una crema que adormecerá la zona en el lugar donde se llevarán a cabo el aspirado o la biopsia de médula ósea. El medicamento líquido para adormecer la zona se inyectará en el lugar donde se realizará el procedimiento. 
    • El proveedor de atención médica introducirá una aguja en la médula ósea a través de la piel. Si se realizan tanto la aspiración como la biopsia, se utilizarán distintas agujas para cada procedimiento.
    • El proveedor de atención médica retirará la aguja, limpiará la zona con alcohol y colocará una venda.
    Una paciente pediátrica con cáncer está ubicada para una biopsia de la médula ósea con las manos de un profesional clínico realizando el procedimiento.

    Generalmente, se requieren análisis de médula ósea para diagnosticar la leucemia.

Si se determina que hay cáncer, se realizarán más análisis para precisar el subtipo de cáncer. Estas pruebas incluyen lo siguiente:

  1. Se utiliza la inmunofenotipificación para diagnosticar los tipos específicos de leucemia comparando las células cancerosas con las células normales del sistema inmune.

    Las pruebas de laboratorio que se realizan son la inmunohistoquímica y la citometría de flujo.

    • La inmunohistoquímica es una prueba que utiliza anticuerpos para mostrar proteínas específicas en una muestra de tejido. Los complejos de proteínas y anticuerpos se tiñen de marrón o rojo y pueden observarse en el microscopio.
    • En la citometría de flujo, las células se tiñen con un colorante sensible a la luz, se colocan en un líquido y se pasan en forma de flujo ante un láser u otro tipo de luz. El análisis mide la cantidad de células, el porcentaje de células vivas y ciertas características de las células, como el tamaño, la forma y la presencia de marcadores tumorales sobre la superficie de la célula.
  2. El análisis citogenético consiste en pruebas de laboratorio en las que los patólogos buscan ciertos cambios en los cromosomas.

    Una de esas pruebas es la hibridación in situ con fluorescencia (HISF). Esta prueba analiza los genes o los cromosomas en las células y en los tejidos. En el laboratorio se generan segmentos de ADN que contienen un colorante fluorescente y se agregan a las células o a los tejidos en un portaobjeto. Cuando estos segmentos de ADN se unen a ciertos genes o áreas de los cromosomas en el portaobjeto, se iluminan.

  3. El médico puede recomendar que se realicen pruebas de laboratorio para identificar genes específicos, proteínas y otros factores involucrados en la leucemia. Este examen es importante porque el cáncer se produce por defectos (mutaciones) en los genes de la célula. Identificar estos defectos ayuda a diagnosticar el subtipo específico de leucemia. Según esa información, los médicos pueden elegir opciones de tratamiento personalizadas para cada caso individual. A los niños cuya leucemia muestra mutaciones asociadas con un buen resultado se les pueden recetar tratamientos menos tóxicos. Por otro lado, los médicos pueden recetar tratamientos más intensivos para los pacientes con una leucemia con mutaciones asociadas con resultados más deficientes. Se pueden identificar mutaciones para las cuales esté disponible un tratamiento dirigido a dicha mutación. 

Las pruebas para determinar si el cáncer se ha diseminado incluyen las siguientes:

  1. Una punción lumbar se realiza para obtener una muestra de líquido cefalorraquídeo de la columna vertebral para determinar si el cáncer se ha diseminado al sistema nervioso central. Este procedimiento también se denomina punción lumbar o PL. 

    Se coloca una aguja entre dos huesos en la columna vertebral y dentro del líquido alrededor de la médula espinal. Se extrae una muestra del líquido. Se examina en el microscopio para detectar signos de que las células de la leucemia se han diseminado hacia el cerebro y la médula espinal. El cuerpo fabrica líquido cefalorraquídeo constantemente, de tal forma que reemplaza con rapidez la pequeña cantidad que requiere la PL. 

  2. Un rayo X es un tipo de rayo de energía que puede pasar a través del cuerpo hasta una placa fotográfica y producir una imagen de las áreas dentro del cuerpo en una pantalla de computadora o placa especial. La radiografía de tórax se realiza para ver si las células de la leucemia han formado una masa en el medio del tórax. 

Tratamiento para leucemia mieloide crónica

El tratamiento depende de la fase del cáncer. La LMC tiene 3 fases. La fase depende de la cantidad de células de la leucemia (blastos) que se encuentren en la sangre y la médula ósea.

Crónica: menos del 10 % son blastocitos.

Acelerada: entre el 10 y el 19 % son blastocitos.

Blástica: el 20 % o más son blastocitos. Cuando, durante la fase blástica, aparece el cansancio, la fiebre y un agrandamiento del bazo, se denomina crisis blástica.

Terapia dirigida

La primera línea de tratamiento para la LMC es generalmente el medicamento imatinib (Gleevec®). Es un inhibidor de la tirosina cinasa (ITC), que está diseñado para detener la enzima, tirosina cinasa, que hace que las células cancerosas crezcan descontroladamente. Otros medicamentos ITC denominados dasatinib y nilotinib se usan a veces si los pacientes no pueden tolerar el imitinib.

El imatinib y otros inhibidores de la tirosina cinasa (ITC) se eligen en general como la primera línea de terapia porque estos medicamentos suelen producir pocos efectos secundarios graves. No obstante, dado que la mayor parte del tiempo los ITC no erradican la LMC, posiblemente los pacientes los tomarán de por vida. Dado que los ITC son medicamentos relativamente nuevos, los médicos aún no conocen los efectos secundarios de tomar estos medicamentos por varias décadas.

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Trasplante de células hematopoyéticas

Un trasplante alógeno de células hematopoyéticas (también conocido como trasplante de médula ósea o trasplante de células madre) es otra opción de tratamiento para la LMC. Un trasplante puede curar la LMC, pero el tratamiento puede tener efectos secundarios graves. En un trasplante alógeno, los niños reciben células hematopoyéticas (que producen las células sanguíneas) de un donante sano. Los pacientes deben contar con un donante sano que sea apto para el trasplante. Antes de recibir las células del donante, las células sanguíneas existentes en la médula ósea del paciente se destruyen mediante quimioterapia y a veces con radiación. El paciente recibe las células del donante sano a través de una infusión. Si es satisfactoria, estas células nuevas del donante crecerán y reemplazarán las células del paciente. Como resultado, el paciente deberá comenzar a producir células sanguíneas sanas.

Pronóstico de leucemia mieloide crónica

Al analizar las estadísticas de supervivencia al cáncer, los médicos generalmente usan una cantidad denominada la tasa de supervivencia a 5 años, el porcentaje de pacientes que viven, al menos, 5 años después del diagnóstico de cáncer. Para los tipos crónicos de leucemia, las tasas de supervivencia a cinco años son menos útiles porque los niños pueden vivir durante un período de tiempo prolongado con leucemia sin estar realmente curados. Las tasas de supervivencia a cinco años para la leucemia mieloide crónica (LMC) pediátrica está entre un 80 y un 90 %.

Enfoque de la investigación actual sobre la leucemia mieloide crónica

  • Las células de la LMC generalmente no se erradican (destruyen) solo con los ITC. El trasplante de médula ósea puede tener el potencial de curar la LMC, pero presenta complicaciones permanentes, que pueden resultar mortales. Pregunta de investigación: ¿Es posible erradicar las células de la LMC con otros tratamientos? 
  • Existen varios efectos secundarios asociados con el uso prolongado de los ITC en niños, particularmente aquellos que afectan el crecimiento, el desarrollo y la fertilidad.

Pregunta de investigación: ¿Es posible intervenir más pronto durante el tratamiento para reducir estas complicaciones? 

  • La perspectiva del tratamiento (pronóstico) se basa en la experiencia en adultos. Los investigadores están trabajando para desarrollar e implementar un sistema de puntaje para el pronóstico en niños.
  • Existe un subconjunto de niños que han estado en remisión por un tiempo prolongado. Preguntas de investigación: ¿Es posible detener o modificar la dosis del ITC?
  • ¿Cuáles son los mejores candidatos para detener la administración del medicamento? ¿Existe la posibilidad de reducir la dosis del medicamento?
  • No se ha establecido la evolución natural de la LMC en niños que recibieron un ITC durante un tiempo prolongado. Pregunta de investigación: ¿Es posible crear un registro de LMC pediátrica para seguir a estos pacientes de por vida?

El tratamiento actual de la LMC en niños está basado en el tratamiento en adultos. No obstante, en los últimos años, particularmente con la introducción de los ITC, ha habido un creciente interés en el hecho de que la LMC pediátrica tiene varios aspectos únicos que deben abordarse e investigarse por separado.

Este concepto ha sido corroborado por varias diferencias genómicas entre los casos pediátricos y los de adultos, algunos de estos asociados con la respuesta a la terapia. Las aclaraciones de estos hallazgos y la evaluación de su impacto sobre el curso de la enfermedad tienen implicanciones para el tratamiento de niños con LMC. Por ejemplo, la identificación de cambios genéticos, sobre los que potencialmente actúan otros medicamentos, podría utilizarse con los ITC para erradicar las células de la leucemia, lo cual no es posible actualmente sin el trasplante de médula ósea.

Los puntajes actuales de pronóstico que predicen el resultado no han sido desarrollados para los niños. Una investigación sistemática de una gran cantidad de niños con LMC tratados con ITC podría proporcionar información para mejorar el tratamiento.

Todavía se desconoce por qué un subconjunto de niños con LMC tratados con ITC presenta efectos secundarios inespecíficos. Probablemente, los factores genéticos del huésped intervienen en estas respuestas. La investigación de los posibles factores del huésped que están asociados con la toxicidad de los ITC podría revelar un subconjunto de pacientes que podrían beneficiarse de un tratamiento alternativo, como por ejemplo un trasplante de médula ósea.

La intervención enfocada en reducir los efectos secundarios permanentes, como administrar hormona del crecimiento a niños de baja estatura asociada con los ITC, es otra área para la investigación clínica. Teniendo en cuenta la expectativa de vida prolongada en los niños y el período relativamente corto de alrededor de 15 años en los que se han utilizado los ITC, todavía existe incertidumbre acerca de los posibles efectos secundarios en personas expuestas a ITC durante largos períodos de tiempo. Por lo tanto, monitorear cuidadosamente a estos niños es otra área de investigación. La indicación del trasplante de médula ósea es un área de investigación en la que los beneficios y la toxicidad del trasplante deben compararse con aquellos del control de la enfermedad y las complicaciones agudas y a largo plazo de los inhibidores ITC.

Finalmente, para los pacientes que permanecen en remisión molecular por varios años, la interrupción de la administración de ITC ha sido asociada con un estado libre de enfermedad en alrededor del 40 % de ellos. Los intentos de identificar a los pacientes a los que se les puede suspender la administración de ITC de manera segura también son otra área de investigación.


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Revisado: Junio de 2018