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Gliome infiltrant du tronc cérébral (GITC)

Les autres noms du gliome infiltrant du tronc cérébral (GITC) incluent : gliome diffus de la ligne médiane, mutation H3 K27M, gliome du tronc cérébral, gliome pontique, astrocytome diffus (infiltrant)

Qu'est-ce que le GITC ?

Le gliome infiltrant du tronc cérébral ou GITC est une tumeur cérébrale agressive qui commence dans le tronc cérébral, dans une zone appelée le pont. Le pont est responsable des fonctions vitales, notamment l'équilibre, la respiration, le contrôle de la vessie, la fréquence cardiaque et la tension artérielle. Les nerfs qui contrôlent la vision, l'audition, la parole, la déglutition et le mouvement traversent également cette région du cerveau.

Illustration montrant le cervelet, le pont et les structures médullaires à l'intérieur de la tête d'un enfant

Le GITC est situé dans la région pontique du cerveau, il affecte généralement le pont et contribue à son extension, et n'a pas de bords bien définis.

Les tumeurs du tronc cérébral représentent 10 à 20 % des tumeurs cérébrales pédiatriques. Parmi les tumeurs du tronc cérébral, la majorité (80 %) sont des GITC.Faible grade astrocytomas account for 20% of brainstem tumors. Aux États-Unis, on compte environ 200 à 300 nouveaux cas de GITC chaque année. Cette tumeur apparaît le plus souvent chez les enfants âgés de 5 à 10 ans, mais elle peut parfois apparaître chez les jeunes enfants et les adolescents. Le GITC est rarement observé chez les adultes.

Le GITC apparaît dans les cellules gliales, qui constituent le tissu de soutien du cerveau. Il s'agit d'une tumeur diffuse, ce qui signifie que la tumeur n'est pas bien confinée. La tumeur s'étend en projections digitiformes dans les tissus sains. En raison de l'emplacement et de la nature infiltrante de la tumeur, il est impossible d'effectuer une intervention chirurgicale pour retirer les GITC en toute sécurité.

Le GITC est très difficile à traiter. La plupart des enfants ne survivent pas plus de 2 ans après le diagnostic. Actuellement, le traitement principal du GITC est la radiothérapie. Toutefois, bien que cela améliore temporairement les symptômes chez la plupart des patients, il ne s'agit pas d'un traitement curatif. Les familles peuvent envisager des essais cliniques qui testent de nouveaux traitements pour voir si les résultats peuvent être améliorés.

Signes et symptômes du GITC

Ces tumeurs se développent rapidement et les symptômes apparaissent généralement en une brève période (en moyenne 1 mois). Le début et la progression des problèmes ont lieu rapidement. Les symptômes du GITC peuvent inclure :

  • Perte d'équilibre ou difficultés à marcher
  • Problèmes oculaires tels qu'une vision floue, double, des paupières tombantes, des mouvements oculaires incontrôlés, un strabisme
  • Faiblesse ou affaissement du visage, généralement d'un côté
  • Problèmes de déglutition ou d'affaissement
  • Faiblesse des jambes et des bras, généralement d'un côté
  • Mouvements irréguliers ou saccadés
  • Réflexes anormaux
  • Chez les très jeunes enfants, une incapacité à s'épanouir

Les symptômes les plus rares peuvent inclure :

  • nausées et vomissements ;
  • Maux de tête, en particulier le matin et qui s'améliorent souvent après les vomissements
  • Changements comportementaux, problèmes scolaires, rires nocturnes

Triade des symptômes du GITC

Le GITC peut présenter une triade de symptômes caractéristiques qui inclut des problèmes d'équilibre (« ataxie »), des problèmes liés aux nerfs qui contrôlent les muscles et la sensation de la tête, du visage et des yeux (« neuropathies crâniennes »), ainsi que des problèmes de force dans les bras et les jambes, y compris des mouvements saccadés et des réflexes augmentés (« signes d'atteinte des voies longues »). Bien que ces trois signes soient présents lors du diagnostic du GITC chez environ un tiers des patients, la plupart des patients développent au moins l'un des trois.

Problèmes liés aux nerfs crâniens

Les nerfs crâniens sont un ensemble de 12 nerfs appariés qui trouvent leur origine dans le cerveau. Les nerfs crâniens 5, 6 et 7, qui trouvent leur origine dans le pont, peuvent être affectés dans le GITC. Les problèmes au niveau du nerf crânien 5 peuvent entraîner une perte de sensation ou un engourdissement sur le visage et des parties de la bouche. Les problèmes au niveau du nerf crânien 6 peuvent entraîner des mouvements oculaires anormaux, dans lesquels l'œil ne peut pas se déplacer latéralement et peut être attiré vers le nez. Les problèmes au niveau du nerf crânien 7 peuvent entraîner une faiblesse du visage, en particulier au-dessus de la bouche et en fermant les paupières. Les problèmes liés au nerf crânien 6 sont les plus courants dans le GITC.

Diagnostic du GITC 

Les médecins testent le GITC de différentes manières. Ces tests incluent les éléments suivants :

  • Les antécédents médicaux et un examen physiqueaidentles médecins à en apprendre davantage sur les symptômes, la santé générale, les maladies passées et les facteurs de risque.
    • Il n'existe actuellement aucune cause connue du GITC. Toutefois, les chercheurs en apprennent davantage sur les mutations génétiques associées à ces tumeurs. Le fait de présenter certains troubles génétiques, notamment la neurofibromatose de type 1 (NF1), peut augmenter le risque de développement d'un gliome du tronc cérébral.
  • Un examen neurologique mesure différents aspects de la fonction cérébrale, notamment la mémoire, la vision, l'audition, la force musculaire, l'équilibre, la coordination et les réflexes.
  • Les tests d'imagerie permettent d'identifier la tumeur, de déterminer sa taille ainsi que les zones cérébrales susceptibles d'être affectées. L'imagerie par résonance magnétique (IRM) est la principale technique d'imagerie utilisée pour diagnostiquer le GITC.

Les médecins recherchent les principales caractéristiques de la tumeur sur l'IRM pour diagnostiquer le GITC :

  1. La tumeur se trouve dans le pont.
  2. Elle implique et envahit généralement la plupart du pont (intrinsèque).
  3. La tumeur n'a pas de bords bien définis. Elle infiltre les tissus sains (diffus).

Rôle de la biopsie dans le diagnostic du GITC :

Aux États-Unis, une biopsie n'est généralement pas recommandée pour diagnostiquer un GITC. Les raisons pour lesquelles une biopsie n'est pas effectuée sont les suivantes :

  • Le GITC possède des caractéristiquesà la fois sur l'IRM et l'évaluation clinique, ce qui permet souvent de diagnostiquer le patient sans nécessiter de tests supplémentaires.
  • En raison de l'emplacement de la tumeur, il existeRisquede dommages en réalisant une biopsie.
  • À ce stade, une biopsie ne modifie généralement pas les plans de traitement et n'influence pas les résultats.

Toutefois, avec les avancées récentes dans la compréhension de la biologie du GITC et du traitement ciblé sur le plan moléculaire, la réalisation d'une biopsie et d'un diagnostic histologique du GITC est en cours de recherche dans certains centres aux États-Unis. Si une biopsie est effectuée, un pathologiste examine l'échantillon de tissu au microscope pour identifier le type et le grade spécifiques detumeuret une analyse des modifications génétiques de la tumeur peut être effectuée.

Stadification et classification du GITC

Il n'existe pas de système de stadification standard pour le GITC.  Les recommandations de traitement sont basées sur deux facteurs principaux :

  1. Si la tumeur est découverte uniquement dans le tronc cérébral ou si elle s'est propagée à d'autres zones du cerveau ou de la moelle épinière (maladie métastatique)
  2. Si la tumeur vient d'être diagnostiquée ou est réapparue après le traitement (maladie récidivante)

Les gliomes sont regroupés en fonction de leur apparence au microscope. Plus le nombre de cellules anormales est élevé, plus le grade attribué est élevé. Les tumeurs de grade I et II sont considérées comme des gliomes de faible grade.  Les cellules ressemblent davantage à des cellules normales et se développent plus lentement.  Les tumeurs de grade III et IV sont considérées comme des gliomes de haut grade.  Ils sont agressifs, se développent rapidement et peuvent se propager dans le cerveau.

Sur la base d'études réalisées à l'autopsie ou sur des biopsies obtenues au moment du diagnostic, les tumeurs de GITC sont généralement de haut grade.  Toutefois, plus rarement, un GITC peut apparaître comme une tumeur de faible grade (grade II).

Gliome diffus de la ligne médiane, mutation du gène H3-K27M

Des études récentes ont mis en évidence une mutation spécifique ou une modification de l'ADN dans les tumeurs de type GITC, chez la majorité des patients atteints de GITC. Cette mutation est appelée H3 K27M. La connaissance de cette mutation trouvée dans les tumeurs présentant une croissance infiltrante et des emplacements profonds au milieu du cerveau et de la colonne vertébrale a mené à un nouveau type pathologique appelé gliome diffus de la ligne médiane, mutation H3 K27M. Ainsi, on pense que la majorité des GITC sont des gliomes diffus de la ligne médiane, avec une mutation H3-K27M, même en l'absence de biopsie. L'un des aspects importants de ces tumeurs agressives est que le grade de la tumeur n'influence pas le pronostic à long terme. Les tumeurs présentant une mutation H3 K27M devraient avoir un pronostic défavorable, que la tumeur semble plus ou moins agressive au microscope.

Pronostic du GITC 

Malheureusement, il n'existe pas de remède pour guérir d'un GITC pour le moment. La survie à long terme est très rare, avec moins de 10 % des enfants survivant plus de 2 ans après le diagnostic. Le pronostic peut être un peu plus favorable chez les patients très jeunes (3 ans ou moins) et chez les patients présentant une plus longue durée de symptômes conduisant au diagnostic. Les tumeurs diffuses du tronc cérébral chez les patients atteints de neurofibromatose de type 1 (NF1) peuvent également présenter des résultats plus favorables. Toutefois, on pense généralement que la survie à long terme dans le GITC est associée à des caractéristiques atypiques ou à une erreur de diagnostic. 

Lors d'une récente revue des patients dans un registre international du GITC, la médiane de survie globale s'élevait à 11 mois et la durée de progression de la tumeur à partir du diagnostic était de 7 mois. Une fois la tumeur réapparue après le traitement initial, le délai médian avant le décès était d'un peu plus de 2 mois. Environ 20 % des patients atteints de GITC présentent une dissémination de la maladie aux méninges ou au liquide céphalorachidien (LCR) au moment du diagnostic. Cette dissémination de la maladie est appelée métastases leptoméningées. La dissémination de la maladie vers d'autres zones du cerveau et de la moelle épinière peut se produire au fur et à mesure de la progression de la maladie. Environ 20 % des patients présentent une dissémination aux régions cérébrales et/ou de la colonne vertébrale distantes au moment de la progression de la tumeur. Même sans dissémination de la maladie, le GITC est généralement incurable.

Traitement du GITC

Le GITC est un cancer très agressif et le traitement de référence actuel est limité à la radiothérapie.

Un certain nombre d'essais cliniques sont en cours pour étudier les traitements susceptibles d'améliorer les résultats pour les patients atteints de GITC.

  1. La radiothérapie est le principal traitement de référence du GITC. Dans la plupart des cas, la radiothérapie fournit une réponse temporaire permettant de ralentir ou de réduire la tumeur. Toutefois, la radiothérapie ne permet pas d'offrir une guérison à long terme. Elle peut permettre une atténuation temporaire des symptômes d'une durée moyenne de 6 à 12 mois et peut prolonger la durée de vie de trois mois en moyenne.

    Dans la plupart des centres de traitement aux États-Unis, la recommandation standard est la radiothérapie locale fractionnée de manière conventionnelle avec une plage de doses de 54-60 Gy pendant une période de 6 semaines. Des études plus récentes suggèrent que le traitement hypofractionné (doses plus importantes sur une période plus courte de 3 semaines) peut offrir une survie globale similaire avec une charge réduite pour le patient et la famille.

    La radiothérapie initiale est généralement utile pour bloquer la progression de la maladie. Toutefois, lorsque la maladie réapparaît, la tumeur est devenue résistante aux rayonnements et il n'y a que peu de bénéfices (et un risque de dommage) liés à la future radiothérapie. Par conséquent, aucune autre radiothérapie n'est généralement proposée après la progression de la maladie.

  2. La chimiothérapie peut être utilisée en plus de la radiothérapie pour déterminer si de meilleurs résultats peuvent être obtenus. Toutefois, aucune amélioration constante de la durée de vie ou de la survie globale n'a été démontrée grâce à la chimiothérapie. Par conséquent, la chimiothérapie n'est pas proposée en association avec la radiothérapie comme traitement de référence.

    Grâce à de nouvelles informations sur les modifications génétiques sous-jacentes propres au GITC, davantage de protocoles de traitement spécifiques de la tumeur sont actuellement testés par le biais d'essais cliniques. Il s'agit de différentes combinaisons d'agents et de méthodes d'administration.

    Des essais cliniques sont disponibles pour les patients atteints de GITC au moment du diagnostic, après la fin de la radiothérapie, mais avant ou après la progression de la tumeur.

  3. L'intervention chirurgicale n'est pas utilisée pour traiter le GITC en raison de l'emplacement de la tumeur. Le pont, la région du cerveau où apparaît la tumeur, est responsable des fonctions vitales. Par conséquent, la tumeur ne peut pas être retirée chirurgicalement.

    Dans certains cas, une biopsie peut être effectuée pour diagnostiquer le GITC. Toutefois, une biopsie n'est généralement pas recommandée dans le cadre d'un GITC.

    Parfois, une intervention chirurgicale est nécessaire pour traiter l'hydrocéphalie. Au fur et à mesure que le pont s'étend en raison de la tumeur, il peut bloquer le liquide entourant le cerveau et la moelle épinière, ce qui entraîne une augmentation de la pression sur le cerveau. Une intervention chirurgicale peut être nécessaire pour soulager la compression exercée par la tumeur sur d'autres parties du tronc cérébral et de la moelle épinière en retirant des parties de l'os à la base du crâne (décompression).

    Il est important de noter que de nouvelles techniques d'administration de médicaments sont en cours d'étude pour surmonter les limites éventuelles de l'administration de médicaments par la barrière hémato-encéphalique. Ces techniques, notamment l'administration améliorée par convection (CED, en anglais « Convection-Enhanced Delivery »), impliquent le placement d'un cathéter dans la région de la tumeur du GITC par stéréotaxie.

  4. Les traitements ciblés fonctionnent en agissant sur la tumeur ou en ciblant des caractéristiques spécifiques de celle-ci, telles que les gènes et les protéines.

    Certains traitements ciblés étudiés dans le cadre d'essais cliniques sur le GITC incluent le ciblage :

    • Des récepteurs de surface cellulaire considérés comme enrichis ou actifs en cas de GITC
    • Des protéines intracellulaires régulant la croissance cellulaire et la survie qui sont particulièrement actives en cas de GITC
    • Des protéines qui réparent des dommages causés à l'ADN pouvant être altérées dans le GITC et les rendent plus résistantes à la radiothérapie et à la chimiothérapie
    • Des protéines régulant l'expression génique et susceptibles d'être modifiées suite à la mutation spécifique, H3 K27M

    Plus récemment, plusieurs types d'immunothérapies sont en cours d'étude chez les patients atteints de GITC. Celles-ci incluent des anticorps pouvant activer le système immunitaire du patient pour lutter contre la tumeur du GITC et l'administration d'un vaccin susceptible de cibler les cellules tumorales du GITC avec un type spécifique de mutation H3 K27M.

Soins de soutien pour les enfants atteints de GITC 

Le GITC est progressif et les symptômes s'aggravent au fil du temps. Les familles doivent parler à leur équipe de soins des problèmes auxquels s'attendre et de la façon de les gérer. Les médicaments peuvent aider au contrôle de la douleur, pour les nausées, les vomissements et d'autres symptômes. Des stéroïdes sont généralement utilisés au moment du diagnostic et de l'évolution de la tumeur afin de réduire la sévérité des symptômes neurologiques.

Les symptômes courants du GITC à un stade avancé sont les suivants :

  • Perte de mobilité et de contrôle moteur, ce qui entraîne souvent une incapacité à marcher
  • Faiblesse progressive et paralysie, souvent d'un côté du corps
  • Difficulté à déglutir, avec des problèmes liés à la pneumopathie d'inhalation et à la nutrition
  • Problèmes respiratoires
  • Problèmes de langage et de communication
  • Anxiété et/ou agitation
  • Troubles du sommeil
  • Problèmes de vision
  • maux de tête ;
  • nausées et vomissements ;
  • Constipation
  • Rétention urinaire
  • fatigue
  • Des convulsions
  • Problèmes de fréquence cardiaque et de tension artérielle
  • Perte de conscience
  • Prise de poids et gonflement du visage en raison de l'utilisation de corticostéroïdes à long terme

Compte tenu du mauvais pronostic du GITC, il est essentiel de discuter des objectifs de traitement et des soins de fin de vie. Ces conversations doivent commencer tôt dans le processus de soins, et les objectifs de soins peuvent évoluer au cours de la maladie et du traitement en fonction des besoins changeants du patient et de la famille. L'intégration de soins palliatifs ou de services de qualité de vie peut aider les patients et les familles à gérer les symptômes, favoriser la qualité de vie et prendre des décisions en matière de soins. 


Révision : juin 2018