Добро пожаловать на веб-сайт

Together — это новый информационный ресурс для всех, кого затронул детский рак: пациентов и их родителей, членов семьи и друзей.

Подробнее

Диффузная внутренняя глиома моста

Диффузную внутреннюю глиому моста также называют «диффузная срединная глиома», «H3K27M-мутантная», «глиома ствола головного мозга», «понтинная глиома», «диффузная (инфильтрирующая) астроцитома»

Что такое диффузная внутренняя глиома моста?

Диффузная внутренняя глиома моста — это быстрорастущая опухоль головного мозга, образующаяся в его стволе, в области, которая называется мостом. Мост отвечает за жизненно важные функции, включая равновесие, дыхание, контроль мочевого пузыря, частоту сердечных сокращений и кровяное давление. Также через эту область мозга проходят нервы, контролирующие зрение, слух, речь, глотание и движение.

Иллюстрация, на которой показаны мозжечок, мост и структуры продолговатого мозга в голове ребенка

Диффузная внутренняя глиома, расположенная в области моста головного мозга, как правило, охватывает большую часть моста и не имеет четко определенных границ.

Опухоли ствола головного мозга составляют 10–20% от всех опухолей головного мозга у детей. Среди опухолей ствола головного мозга подавляющая часть (80%) относится к диффузным внутренним глиомам моста.Низкая степень астроцитомы составляют 20% от общего количества опухолей ствола головного мозга. В США ежегодно обнаруживается около 200–300 новых случаев диффузной внутренней глиомы моста. Эта опухоль чаще всего встречается у детей в возрасте 5–10 лет, но иногда она развивается у детей младшего возраста и подростков. У взрослых диффузные внутренние глиомы моста встречаются редко.

Опухоль развивается из глиальных клеток, которые составляют поддерживающую ткань мозга. Это диффузная опухоль, то есть опухоль, не имеющая определенной формы. Она распространяется с помощью пальцевидных выростов, проникающих в здоровые ткани. Из-за расположения и инфильтративного характера безопасное удаление диффузных внутренних глиом моста хирургическим способом невозможно.

Такие опухоли с большим трудом поддаются лечению. Большинство детей живут не более 2 лет после постановки диагноза. В настоящее время основным методом лечения диффузной внутренней глиомы моста является лучевая терапия. Однако, хотя такое лечение временно облегчает симптомы у большинства пациентов, оно не приводит к излечению. Члены семьи пациента могут рассмотреть возможность участия в клинических исследованиях, которые проверяют новые методы лечения и отслеживают, есть ли улучшение результатов.

Признаки и симптомы диффузной внутренней глиомы моста

Эти опухоли быстро растут, поэтому симптомы, как правило, развиваются в течение короткого периода (средний срок — 1 месяц). Для них характерно быстрое развитие и прогрессирование симптомов. К симптомам диффузной внутренней глиомы моста относятся:

  • Потеря равновесия или проблемы при ходьбе
  • Проблемы с глазами, например нечеткость зрения, двоение, опущение век, неконтролируемые движения глаз, косоглазие
  • Слабость лицевой мускулатуры или паралич, как правило, с одной стороны
  • Проблемы с глотанием или слюнотечение
  • Слабость в ногах и руках, как правило, с одной стороны
  • Неравномерные движения или движения рывками
  • Аномальные рефлексы
  • У очень маленьких детей — отставание в развитии

Ниже указаны более редкие симптомы.

  • Тошнота и рвота
  • Головные боли, особенно по утрам, и, как правило, облегчение после рвоты
  • Изменения поведения, проблемы при обучении, приступы патологического смеха во время сна

Триада симптомов при диффузных внутренних глиомах моста

Диффузная внутренняя глиома моста может характеризоваться «триадой» симптомов, к которым относятся: нарушение координации движений (атаксия), проблемы с нервами, контролирующими мышцы и чувствительность головы, лица и глаз (невропатии черепных нервов), и проблемы с силой рук и ног, включая движения рывками и усиленные рефлексы (симптомы поражения длинных проводников). Хотя эти три признака обнаруживаются при диагностике таких опухолей только у трети пациентов, у большинства возникает по меньшей мере один из них.

Проблемы, связанные с черепными нервами

Черепные нервы представляют собой набор из 12 парных нервов, исходящих из головного мозга. При наличии диффузной внутренней глиомы моста могут поражаться черепные нервы 5, 6 и 7, выходящие из области моста. Повреждение пятого черепного нерва может привести к потере чувствительности или онемению лица и частей рта. Повреждение шестого черепного нерва может привести к аномальным движениям глаза, когда глаз не может двигаться в боковом направлении и может переместиться по направлению к носу. Повреждение седьмого черепного нерва может привести к слабости лицевых мышц, особенно вокруг рта, а также мышц, отвечающих за закрытие век. В случае диффузной внутренней глиомы моста наиболее распространены проблемы с шестым черепным нервом.

Диагностика диффузной внутренней глиомы моста 

Врачи проверяют наличие опухоли несколькими способами. Используют такие исследования:

  • Изучение истории болезни и медицинский осмотрпомогаютврачам получить сведения о симптомах, общем состоянии здоровья, перенесенных заболеваниях и факторах риска.
    • В настоящее время причины возникновения диффузной внутренней глиомы моста неизвестны, однако исследователи находят новую информацию об изменениях генов, связанных с возникновением этих опухолей. Наличие определенных генетических нарушений, включая нейрофиброматоз 1-го типа (НФ1), может увеличить риск возникновения глиомы ствола головного мозга.
  • В ходе неврологического обследования оцениваются различные аспекты работы мозга, включая память, зрение, слух, мышечную силу, равновесие, координацию и рефлексы.
  • Для обнаружения опухоли, оценки ее величины и определения пораженных областей мозга используются методы диагностической визуализацииМагнитно-резонансная томография (МРТ) — основной метод визуализации, обычно используемый для диагностики диффузной внутренней глиомы моста.

При диагностике диффузной внутренней глиомы моста врачи используют результаты МРТ для определения основных характеристик опухоли.

  1. Расположение опухоли в области моста.
  2. Как правило, опухоль охватывает большую часть моста (внутренняя).
  3. Опухоль не имеет четких границ. Она проникает в здоровую ткань (диффузная).

Роль биопсии в диагностике диффузной внутренней глиомы моста

В США обычно не рекомендуется проведение биопсии для диагностики таких опухолей. Это объясняется следующими причинами:

  • Диффузные внутренние глиомы моста отличаются характерными особенностямикак по результатам МРТ, так и на основании клинической оценки, поэтому ее часто можно диагностировать без каких-либо дополнительных обследований.
  • Из-за расположения опухоли существуетрискпричинения вреда в процессе биопсии.
  • В настоящее время результаты биопсии, как правило, не влияют на планы лечения и его результаты.

Однако благодаря недавним достижениям в понимании биологии таких опухолей и молекулярно-таргетной терапии, в настоящее время в некоторых центрах США изучается целесообразность использования биопсии и гистологической диагностики для выявления диффузной внутренней глиомы моста. После проведения биопсии патоморфолог изучает образец ткани под микроскопом для определения конкретного типаопухоли и степени ее злокачественности,также возможно выполнение анализа генетических изменений опухоли.

Определение стадии развития и степени злокачественности диффузной внутренней глиомы моста

Стандартной системы определения стадии развития таких опухолей не существует.  Рекомендации по лечению основаны на двух основных факторах.

  1. Обнаружена ли опухоль только в стволе мозга или распространилась на другие области головного или спинного мозга (наличие метастатического процесса)
  2. Является ли опухоль впервые диагностированной или возникла снова после лечения (рецидивирующее заболевание)

Глиомы классифицируются на основе их внешнего вида под микроскопом. Чем сильнее изменения внешнего вида клеток, тем выше степень злокачественности, которая им присваивается. Опухоли I и II степени считаются глиомами низкой степени злокачественности.  Клетки больше похожи на нормальные клетки и растут медленнее.  Опухоли III и IV степени считаются глиомами высокой степени злокачественности.  Они агрессивны, быстро растут и могут распространяться по всему головному мозгу.

Результаты исследований, проведенных при вскрытии или биопсии во время диагностики, показывают, что диффузные внутренние глиомы моста, как правило, характеризуются высокой степенью злокачественности.  Однако в редких случаях такие опухоли могут оказываться низкозлокачественными (II степень).

В ходе недавних исследований была выявлена специфическая мутация (изменение ДНК) в диффузных внутренних глиомах моста у большинства пациентов. Эта мутация называется мутацией K27M в гене H3. Знание о том, что эта мутация обнаружена в опухолях с инфильтративным ростом и локализацией глубоко в среднем отделе головного и спинного мозга, позволило выделить особый патологический тип, названный диффузной срединной глиомой (H3K27M-мутантной). Таким образом, даже при отсутствии результатов биопсии считается, что большая часть диффузных внутренних глиом моста — это диффузные срединные глиомы (H3K27M-мутантные). Важной характеристикой этих агрессивных опухолей является то, что степень злокачественности, как считается, не влияет на долгосрочный прогноз. Для опухолей с мутацией K27M в гене H3 неблагоприятный исход лечения предполагается независимо от того, выглядит ли опухоль более или менее агрессивно под микроскопом.

Прогноз при лечении диффузной внутренней глиомы моста 

К сожалению, в настоящее время метода излечения таких опухолей не существует. Долгосрочная выживаемость очень низкая: менее 10% детей живут более 2 лет после постановки диагноза. Прогноз несколько более благоприятен для пациентов младшего возраста (не старше 3 лет) и пациентов с более длительной продолжительностью проявления симптомов до момента постановки диагноза. Диффузные опухоли ствола головного мозга у пациентов с нейрофиброматозом 1-го типа (НФ1) также могут характеризоваться более благоприятным исходом. Тем не менее, считается, что долгосрочная выживаемость при наличии диффузной внутренней глиомы моста связана с атипичными признаками или ошибочным диагнозом. 

По результатам последней проверки информации о пациентах в международном реестре заболеваемости диффузной внутренней глиомой моста медиана выживаемости составила 11 месяцев, а период от момента постановки диагноза до начала прогрессирования — 7 месяцев. В тех случаях, когда опухоль образовалась повторно после первоначального лечения, медиана времени до летального исхода составила чуть больше 2 месяцев. Приблизительно у 20% пациентов с диффузной внутренней глиомой моста выявлено распространение болезни на оболочку мозга или спинномозговую жидкость (СМЖ). Такая форма распространения заболевания называется лептоменингеальными метастазами. По мере прогрессирования заболевание может распространяться на другие области головного и спинного мозга. При прогрессировании опухоли примерно у 20% пациентов заболевание распространяется на отдаленные области головного мозга и/или позвоночника. Даже при отсутствии распространения на другие области диффузные внутренние глиомы моста, как правило, неизлечимы.

Лечение диффузной внутренней глиомы моста

Такие опухоли являются очень агрессивным типом рака, и современный стандарт лечения ограничивается лучевой терапией.

Продолжается ряд клинических исследований с целью изучения методов, способных улучшить результаты лечения пациентов с диффузными внутренними глиомами моста.

  1. Лучевая терапия — основной стандарт лечения диффузных внутренних глиом моста. В большинстве случаев лучевая терапия обеспечивает временный положительный эффект, замедляющий рост опухоли или уменьшающий ее размеры, однако она не обеспечивает долгосрочного излечения. Лучевая терапия способна обеспечить временное облегчение симптомов, продолжающееся в среднем 6–12 месяцев, и может продлить жизнь в среднем на три месяца.

    В большинстве лечебных центров США стандартной рекомендацией является локальная лучевая терапия со стандартным фракционированием с диапазоном доз 54–60 Гр в течение 6 недель. По результатам последних исследований предполагается, что гипофракционированная терапия (применение больших доз в течение более короткого периода, составляющего 3 недели) способна обеспечить аналогичную общую выживаемость при снижении нагрузки на пациента и членов его семьи.

    Предварительное облучение, как правило, способствует остановке прогрессирования заболевания. Однако в случае рецидива заболевания опухоль становится устойчивой к воздействию облучения, и дальнейшее облучение приносит незначительную пользу (и несет риск причинения вреда). Поэтому после начала прогрессирования заболевания дополнительное облучение, как правило, не предлагается.

  2. Химиотерапия может использоваться в качестве дополнения к лучевой терапии для определения возможности достичь лучших результатов. Однако химиотерапия не показывает последовательных улучшений продолжительности жизни или общей выживаемости. Поэтому сочетание химиотерапии с лучевой терапией не предлагается в качестве стандарта лечения.

    Благодаря новым сведениям о специфичных для диффузных внутренних глиом моста исходных генетических изменениях, в процессе клинических исследований проверяются новые опухолеспецифичные протоколы лечения. К ним относятся различные комбинации препаратов и способов их введения.

    Клинические исследования доступны для пациентов с такими опухолями в момент постановки диагноза и после завершения лучевой терапии (но до прогрессирования опухоли) либо после начала прогрессирования опухоли.

  3. Хирургическая операция не используется для лечения диффузной внутренней глиомы моста из-за расположения опухоли. Мост (область мозга, в которой возникает опухоль) отвечает за жизненно важные функции. Следовательно, опухоль не может быть удалена хирургическим путем.

    В некоторых случаях для диагностики таких опухолей может использоваться биопсия. Однако, как правило, биопсия при наличии диффузной внутренней глиомы моста не рекомендуется.

    В некоторых случаях хирургическая операция необходима для лечения гидроцефалии. По мере увеличения моста вследствие роста опухоли он может блокировать жидкость, окружающую головной и спинной мозг, вызывая повышенное давление на головной мозг. Хирургическая операция может потребоваться для уменьшения компрессии других частей ствола головного мозга и спинного мозга путем удаления части кости у основания черепа (декомпрессии).

    Важно отметить, что для преодоления потенциальных ограничений в доставке лекарственных препаратов через гематоэнцефалический барьер, изучаются новые методы доставки лекарственных препаратов. Эти методы, включая конвекционный метод доставки (КМД), предполагают установку катетера в области диффузной внутренней глиомы моста методом стереотаксической хирургии.

  4. Таргетная терапия представляет собой целенаправленное воздействие на специфические мишени (от англ. target — мишень) в опухоли, например гены и белки.

    Некоторые методы таргетной терапии, изучаемые в рамках клинических исследований диффузных внутренних глиом моста, включают целенаправленное воздействие на такие элементы:

    • Рецепторы клеточной поверхности, большое количество или активность которых, как считается, характерны для диффузных внутренних глиом моста
    • Внутриклеточные белки, регулирующие рост и выживание клеток, характеризующиеся высокой активностью в таких опухолях
    • Белки, восстанавливающие повреждения ДНК, возможно, измененные в диффузной внутренней глиоме моста, что делает их более устойчивыми к воздействию лучевой терапии и химиотерапии
    • Белки, регулирующие экспрессию генов и считающиеся измененными в результате особой мутации (K27M H3)

    В последнее время при участии пациентов с диффузной внутренней глиомой моста исследуются различные виды иммунотерапии. К ним относятся исследования антител, способных активировать иммунную систему пациента для борьбы с опухолью, а также возможности доставки вакцины, способной воздействовать на опухолевые клетки с особой мутацией K27M в гене H3.

Поддерживающая терапия для детей с диффузной внутренней глиомой моста 

По мере прогрессирования опухоли симптомы заболевания со временем усиливаются. Семьям следует проконсультироваться с врачами о том, каких проблем можно ожидать и как с ними справиться. Лекарства могут помочь уменьшить боль, тошноту, рвоту и выраженность других симптомов. Как правило, при диагностике и прогрессировании опухоли применяются стероидные препараты, снижающие тяжесть неврологических симптомов.

Общие симптомы поздней стадии диффузной внутренней глиомы моста:

  • Потеря подвижности и контроля двигательных функций, которая часто приводит к неспособности самостоятельного передвижения
  • Прогрессирующая слабость и паралич, часто с одной стороны тела
  • Затрудненное глотание, сопровождающееся проблемами, связанными с аспирационной пневмонией и питанием
  • Проблемы с дыханием
  • Проблемы с речью и общением
  • Беспокойство и/или возбуждение
  • Нарушения сна
  • Проблемы со зрением
  • Головная боль
  • Тошнота и рвота
  • Запор
  • Задержка мочи
  • Повышенная утомляемость
  • Судороги
  • Проблемы с частотой сердечных сокращений и кровяным давлением
  • Потеря сознания
  • Увеличение массы тела и отечность лица в результате длительного применения кортикостероидов

С учетом неблагоприятного прогноза обсуждение целей терапии и помощи в конце жизни становится чрезвычайно важным. Следует начать обсуждать эти вопросы уже на ранней стадии и корректировать задачи такой помощи по мере развития заболевания и прохождения лечения в соответствии с меняющимися потребностями пациента и членов его семьи. Службы паллиативной помощи или улучшения качества жизни могут помочь пациентам и их семьям ослабить симптомы, повысить качество жизни и принимать решения по уходу за пациентом. 


Дата изменения: июнь 2018 г.