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Leucemia mielomonocítica juvenil (LMMJ)

¿Qué es la leucemia mielomonocítica juvenil?

Como todas las leucemias, la leucemia mielomonocítica juvenil (LMMJ) es un tipo de cáncer en la sangre y la médula ósea. La LMMJ es un tipo de cáncer poco frecuente que se diagnostica en bebés y niños pequeños. La LMMJ ocurre cuando la médula ósea comienza a producir demasiadas células cancerosas que desplazan a las células sanguíneas sanas. Sin una suficiente cantidad de células sanguíneas sanas, el cuerpo no puede combatir infecciones tan bien como lo haría normalmente, y la sangre no funciona correctamente.

Uno a dos niños de cada 1 millón son diagnosticados con LMMJ cada año, lo que significa que hay entre 25 y 50 nuevos casos por año. La LMMJ se presenta generalmente en niños menores de 4 años. El 10 % de los casos aparece en bebés de menos de 3 meses.

La LMMJ ocurre cuando demasiadas células precursoras de células sanguíneas (hematopoyéticas) en la médula ósea se convierten en glóbulos blancos llamados monocitos y mielocitos. A diferencia de las células normales, estas células cancerosas no desaparecen naturalmente. Se acumulan en el hígado, el bazo, la médula ósea y la sangre. Aproximadamente el 90 % de los pacientes tiene mutaciones en la línea germinal (heredado) o somáticas (que ocurren de manera espontánea en el cuerpo, no heredadas) de PTPN11, KRAS, NRAS, CBL o NF1. Determinar la mutación genética es importante porque puede ayudar a identificar el tratamiento que recibirá un paciente.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) también clasifica a la LMMJ como una enfermedad mielodisplásica/mieloproliferativa combinada porque tiene características de otros dos tipos de cáncer en la sangre.

Factores de riesgo de la leucemia mielomonocítica juvenil

  • Los niños tienen el doble de probabilidades de que se les diagnostique LMMJ en comparación con las niñas.
  • La LMMJ se ha asociado con una serie de mutaciones genéticas. Alrededor del 90 % de los casos de LMMJ está relacionado con una mutación conocida de los genes PTPN11, KRAS, NRAS, CBL o NF1. (Revisión de la OMS de 2016)
  • Los niños con neurofibromatosis tipo 1 (NF1) y síndrome de Noonan (PTPN11) tienen un mayor riesgo de desarrollar LMMJ.
  • En hasta el 60 % de los casos de LMMJ, la vía RAS/MAPK se desequilibra debido a mutaciones somáticas en los genes PTPN11, KRAS y NRAS. 
  • Asimismo, se han encontrado mutaciones somáticas y en la línea germinal en el gen CBL en pacientes con LMMJ, lo que indica una frecuencia del 10 % al 15 % de los pacientes con LMMJ en total. 
  • También se han encontrado alteraciones somáticas del gen GRAF en pacientes con LMMJ.

Signos y síntomas de la leucemia mielomonocítica juvenil

La enfermedad se caracteriza por presentar el bazo y el hígado agrandados y pequeños moretones rojizos y violáceos (petequias). 

Otros síntomas de la LMMJ incluyen:

  • Hinchazón indolora de los ganglios linfáticos
  • Fiebre sin causa aparente
  • Palidez de la piel
  • Infecciones, tales como bronquitis amigdalitis
  • Sensación de mucho cansancio
  • Formación de moretones con facilidad, sangrado de la piel, la nariz y la boca
  • Tos seca
  • Dificultad para aumentar de peso
  • Apetito escaso
  • Retraso del crecimiento
  • Irritabilidad
  • Dolor en los huesos y en las articulaciones
  • Anemia
  • Trombocitopenia (plaquetas bajas)

Diagnóstico de la leucemia mielomonocítica juvenil

En ocasiones, diagnosticar a un niño con LMMJ es a veces complejo, ya que esta enfermedad tiene síntomas similares a una serie de trastornos del sistema inmune

Las pruebas genéticas y cromosómicas son importantes para el diagnóstico de la LMMJ, ya que el tipo de mutación puede ayudar a determinar cómo tratar la enfermedad La LMMJ está asociada con una serie de mutaciones genéticas. Alrededor del 90 % de los casos de LMMJ está relacionado con una mutación conocida de los genes PTPN11, KRAS, NRAS, CBL o NF1. (Revisión de la OMS de 2016) Estas mutaciones pueden heredarse de uno de los padres (línea germinal) u ocurrir de manera espontánea en el cuerpo (somáticas). 

Las pruebas para diagnosticar la LMMJ incluyen:

  • Examen físico y de antecedentes médicos
  • Análisis de sangre (cuadro hemático completo y análisis bioquímicos de la sangre)
  • Análisis de la médula ósea
  • Pruebas para examinar cambios en genes y cromosomas
  1. En primer lugar, un médico tomará los antecedentes médicos del paciente y realizará un examen físico. Durante el examen físico, el médico revisará los signos generales de salud, que incluyen signos de enfermedad, como bultos o cualquier cosa que parezca inusual. Revisará cuidadosamente los ojos, la boca, la piel y las orejas, y realizará un examen del sistema nervioso. Es posible que el médico palpe el abdomen del paciente para detectar signos de un bazo o hígado agrandado.

  2. Cuadro hemático completo

    Los médicos solicitarán un análisis de sangre denominado cuadro hemático completo. Se extrae una muestra de sangre y se examina lo siguiente:

    • Cantidad de glóbulos rojos y plaquetas
    • Cantidad y tipo de glóbulos blancos
    • Cantidad de hemoglobina en los glóbulos rojos
    • La parte de la muestra de sangre compuesta por glóbulos rojos 

    Una cantidad anormal de monocitos (un tipo de glóbulo blanco) es una característica de la leucemia mielomonocítica juvenil (LMMJ).

    Análisis bioquímicos de la sangre

    Se examina una muestra de sangre para medir las cantidades de ciertas sustancias liberadas en la sangre por los órganos y tejidos del cuerpo. Una cantidad inusual (mayor o menor de lo normal) de una sustancia puede ser signo de enfermedad. En la LMMJ, uno de los ejemplos es la hipergammaglobulinemia (una cantidad de gammaglobulina , una proteína que combate las infecciones, mayor de lo normal).

  3. Los análisis de la médula ósea, como la aspiración de médula ósea y biopsia, confirmarán un diagnóstico de cáncer y precisarán el tipo de cáncer. La mayoría de los niños están dormidos (sedados) durante el procedimiento. Si los pacientes están despiertos durante el procedimiento, se les da un medicamento adecuado para el dolor.

    Aspiración de médula ósea: los médicos obtendrán una muestra de médula ósea insertando una aguja delgada y hueca en el hueso de la cadera. Un patólogo observará la médula ósea en un microscopio para buscar signos de cáncer.

    Biopsia de la médula ósea: los médicos extraerán una pequeña parte de tejido óseo para determinar cuánto se ha diseminado el cáncer en la médula ósea. Por lo general, la biopsia se realiza inmediatamente antes o después de la aspiración.

    ¿Cómo se realizan la aspiración de médula ósea y la biopsia?

    • Los pacientes se recostarán de costado sobre la cama o, lo que es menos común, se sentarán con las piernas flexionadas y cruzadas en los tobillos. 
    • El médico o el enfermero especializado palparán la parte inferior de la espalda del paciente para encontrar el lugar correcto para realizar el procedimiento. 
    • Luego, el proveedor de atención médica se colocará guantes y limpiará la espalda del paciente con un jabón antibacteriano. Posteriormente, el proveedor de atención médica podría colocar paños plásticos sobre la espalda, dejando visible solo una pequeña parte de la piel. 
    • Si el paciente va a estar despierto durante el aspirado o la biopsia, alrededor de una hora antes del procedimiento, se le colocará una crema que adormecerá la zona en el lugar donde se llevarán a cabo el aspirado o la biopsia de médula ósea. Es posible que se inyecte un medicamento líquido para adormecer la zona del procedimiento. 
    • El proveedor de atención médica introducirá una aguja en la médula ósea a través de la piel. Si se realizan tanto la aspiración como la biopsia, se utilizarán distintas agujas para cada procedimiento.
    • El proveedor de atención médica retirará la aguja, limpiará la zona con alcohol y colocará una venda.

Si se determina que hay cáncer, se realizarán más análisis para precisar el subtipo de cáncer. Estas pruebas incluyen lo siguiente:

  1. Se utiliza la inmunofenotipificación para diagnosticar los tipos específicos de leucemia comparando las células cancerosas con las células normales del sistema inmunitario.

    Las pruebas de laboratorio que se realizan son la inmunohistoquímica y la citometría de flujo.

    • La inmunohistoquímica es una prueba que utiliza anticuerpos para mostrar proteínas específicas en una muestra de tejido. Los complejos de proteínas y anticuerpos se tiñen de marrón o rojo y pueden observarse en el microscopio.
    • En la citometría de flujo, las células se tiñen con un colorante sensible a la luz, se colocan en un líquido y se pasan en forma de flujo ante un láser u otro tipo de luz. El análisis mide la cantidad de células, el porcentaje de células vivas y ciertas características de las células, como el tamaño, la forma y la presencia de marcadores tumorales sobre la superficie de la célula.
  2. El análisis citogenético consiste en pruebas de laboratorio en las que los patólogos buscan ciertos cambios en los cromosomas. Existen varios cambios citogenéticos en la LMMJ. Los más comunes son las anormalidades del cromosoma 7 y el 8. La pérdida del cromosoma 7 (monosomía 7) ocurre en alrededor del 30 % de los niños con LMMJ.

    Una de esas pruebas es la hibridación in situ con fluorescencia (HISF). Esta prueba analiza los genes o los cromosomas en las células y en los tejidos. En el laboratorio se generan segmentos de ADN que contienen un colorante fluorescente y se agregan a las células o a los tejidos en un portaobjeto. Cuando estos segmentos del ADN se unen a ciertos genes o áreas de los cromosomas en el portaobjeto, se iluminan.

  3. Las pruebas genéticas y moleculares son el componente más importante del diagnóstico de LMMJ. El médico puede recomendar que se realicen pruebas de laboratorio para identificar genes específicos, proteínas y otros factores involucrados en la leucemia. Este examen es importante porque el cáncer se prodcue por defectos (mutaciones) en los genes de la célula. La gran mayoría de los niños con LMMJ tiene mutaciones somáticas o en la línea germinal de los genes que están involucrados en la vía de señalización de RAS/MAPK. Una vía de señalización es un grupo de moléculas en una célula que funcionan juntas para controlar una o más funciones de la célula, como la división o la muerte celular. Luego de que la primera molécula en una vía de señalización recibe una señal, activa otra molécula. Este proceso se repite hasta que se activa la última molécula y se lleva a cabo la función celular. Una activación anormal de las vías de transducción de señales puede producir cáncer, y se están desarrollando medicamentos para bloquear estas vías. Estos medicamentos pueden ayudar a bloquear el crecimiento de las células cancerosas y a destruirlas. Las mutaciones en NF1, PTPN11, KRAS, NRAS, o CBL se encuentran en un 90 % de los pacientes con LMMJ.

Tratamiento de la leucemia mielomonocítica juvenil

Los médicos pueden utilizar información genética y cromosómica junto con la edad del paciente para determinar el tratamiento según cómo se prevé que responderán los pacientes. Esto se denomina método adaptado al riesgo o estratificado por riesgo.

Riesgo bajo

Los pacientes con mutación heredada en los genes PTPN11 (síndrome de Noonan) o CBL (síndrome CBL) son considerados de riesgo bajo. A veces estos casos entran en remisión sin tratamiento. Los médicos monitorean de cerca a estos pacientes. Se puede utilizar quimioterapia en pacientes que presentan síntomas como agrandamiento del bazo e infecciones recurrentes.

Riesgo intermedio

Los casos de LMMJ con una mutación de NRAS somática, que tienen menos de 1 año, se consideran de riesgo intermedio. Estos casos también se pueden monitorear de cerca o tratar con quimioterapia si fuera necesario. El medicamento, azacitidina, ha demostrado tener algo de efectividad. El trasplante de células hematopoyéticas (también conocido como trasplante de médula ósea o trasplante de células madre) puede ser otra opción de tratamiento.

Riesgo alto

Los pacientes con mutaciones somáticas de KRAS, NF1 y PTPN11 se consideran de riesgo alto, ya que se prevé que serán resistentes al tratamiento (refractarios) o porque es probable que la enfermedad reaparezca (recaída). La quimioterapia con los medicamentos fludarabina y citarabina y el trasplante de células hematopoyéticas (también conocido como trasplante de médula ósea o trasplante de células madre) (con los medicamentos busulfano, ciclofosfamida y melfalán, administrados antes del trasplante [acondicionamiento]) son un tratamiento posible.

Actualmente, el único tratamiento para la LMMJ de riesgo alto que representa una esperanza para una cura a largo plazo es el trasplante de células hematopoyéticas. En ocasiones, este procedimiento es seguido de un trasplante de linfocito citolítico natural, un tipo de glóbulo blanco. La quimioterapia, o en ciertos casos, la terapia dirigida pueden ser algunas alternativas.

Un hermano o una hermana del paciente suelen ser donantes compatibles de células para el trasplante. Si no es posible que un hermano sea el donante, el padre o la madre del paciente o una persona no perteneciente a su familia pueden ser donantes idóneos. El trasplante debe realizarse lo antes posible después del diagnóstico, ya que la tasa de trasplantes exitosos es más alta en niños pequeños. En caso de recaída del cáncer, un segundo trasplante de células hematopoyéticas y un trasplante de linfocito citolítico natural han resultado satisfactorios.

El trasplante de sangre del cordón umbilical también es una opción de tratamiento.

Además, se están llevando a cabo ensayos clínicos sobre trasplantes de células madre sanguíneas de un donante familiar HLA haploidéntico (parcialmente compatible). Puede evaluarse como opción para pacientes que no tienen un donante de sangre del cordón umbilical o de células madre sanguíneas HLA compatible.

Otras opciones de tratamiento

En algunos casos, se puede recomendar la extracción del bazo si el órgano se agranda demasiado.

Dado que la LMMJ es difícil de tratar con los medicamentos actuales para quimioterapia, participar en un ensayo clínico que evalúa medicamentos más nuevos puede ser una buena opción para niños que no tienen un donante compatible.

Efectos secundarios del tratamiento

La severidad de los efectos secundarios de un trasplante suele depender del estado de salud general del paciente antes del procedimiento.

Los efectos secundarios de trasplantes de médula ósea pueden incluir:

  • Infecciones debido a inmunodepresión
  • Enfermedad de injerto contra huésped
  • Síndrome de obstrucción sinusoidal/enfermedad venooclusiva
  • Microangiopatía asociada con el trasplante
  • Síndrome de neumonía idiopática
  • Trastorno linfoproliferativo asociado con el virus Epstein-Barr (EBV)

Pronóstico del tratamiento de la leucemia mielomonocítica juvenil

Con un trasplante de células hematopoyéticas, se cura a más del 50 % de los niños afectados.

En alrededor del 35 % al 40 % de los niños que logran la remisión con un trasplante de células madre de un donante, la LMMJ reaparece dentro del primer año. Un segundo trasplante de células madre ha desmostrado ser efectivo en estos pacientes.

Aproximadamente la mitad de los niños con LMMJ que reciben un trasplante siguen sin tener leucemia después de varios años.

La vida después de la leucemia mielomonocítica juvenil

Los efectos tardíos del trasplante de células hematopoyéticas pueden incluir los siguientes:

  • Presión arterial alta
  • Diabetes
  • Problemas cardiovasculares
  • Posible reducción de la función cognitiva, en especial si el trasplante se realizó a un niño pequeño
  • Problemas de tiroides
  • Retraso del crecimiento
  • Síndrome metabólico
  • Osteopenia u osteoporosis
  • Osteonecrosis
  • Pubertad tardía, ausente o incompleta
  • Esterilidad 
  • Problemas pulmonares
  • Enfermedad renal


Revisado: Junio de 2018