Добро пожаловать на веб-сайт

Together — это новый информационный ресурс для всех, кого затронул детский рак: пациентов и их родителей, членов семьи и друзей.

Подробнее

Медуллобластома

Что такое медуллобластома?

Медуллобластома — это злокачественная опухоль головного мозга. Она является наиболее распространенной злокачественной опухолью головного мозга у детей; на ее долю приходится 20% от всех опухолей центральной нервной системы (ЦНС). В США ежегодно регистрируется 250–500 случаев медуллобластомы у детей.

Эти опухоли чаще всего возникают у детей младше 16 лет, пик заболеваемости приходится на возраст от 5 до 9 лет. Тем не менее, медуллобластомы могут наблюдаться у подростков старшего возраста и, реже, у взрослых.

Иллюстрация, на которой показаны структуры задней черепной ямки в голове ребенка

Медуллобластома возникает в мозжечке. Мозжечок находится в области головного мозга, называемой задней черепной ямкой.

Медуллобластома возникает в мозжечке — областивзатылочной части головного мозга. В частности, мозжечок находится в нижней затылочной части головного мозга, в области, называемой задней черепной ямкой. Мозжечок отвечает за контроль движения, равновесия, осанки и координации.

Медуллобластомы — этобыстрорастущие опухоли;они часто распространяются на другие части головного и спинного мозга. Большинство медуллобластом расположены в середине мозжечка у четвертого желудочка.

На основе молекулярных особенностей опухолевых клеток медуллобластомы можно разделить на четыре подгруппы.

  1. Подвид WNT — произносится как«винт»”
  2. Подвид SHH (Sonic hedgehog)
  3. Группа 3
  4. Группа 4

Конкретная подгруппа медуллобластомы влияет на прогноз заболевания. Врачи используют подгруппы для классификации пациентов по категориям риска. Эта информация помогает врачам планировать соответствующее лечение.

Лечение медуллобластомы включает в себя хирургическую операцию для удаления максимального количества опухолевых клеток. Затем применяют лучевую терапию, чтобы уничтожить оставшиеся опухолевые клетки. В дополнение к хирургической операции и лучевой терапии используется химиотерапия.

Общая выживаемость детей с медуллобластомой, при отсутствии распространения заболевания на другие области, составляет 70–80%. При распространении заболевания на другие области средняя выживаемость составляет около 60%. Однако лечение и прогноз могут зависеть от конкретного вида и молекулярной подгруппы медуллобластомы.

Факторы риска для медуллобластомы

С развитием медуллобластомы связаны определенные изменения в генах и хромосомах опухолевой клетки. Чаще всего причина этих генетических изменений неизвестна.

Чаще всего медуллобластомы диагностируются у детей в возрасте от 5 до 9 лет. Это заболевание редко возникает у грудных детей и взрослых. Медуллобластома несколько чаще возникает у мальчиков, чем у девочек.

Для некоторых детей может существовать повышенный риск развития опухолей головного мозга из-за наличия редких врожденных патологических состояний. К таким синдромам относятся синдром Горлина, синдром Турко и синдром Ли-Фраумени.

Признаки и симптомы медуллобластомы

Симптомы медуллобластомы у детей зависят от нескольких факторов: размера и расположения опухоли, возраста и стадии развития ребенка.

Симптомы медуллобластомы:

  • Головная боль
  • Тошнота и рвота, часто усиливающиеся по утрам 
  • Повышенная утомляемость или изменения в уровне активности
  • Головокружение
  • Потеря равновесия, неуклюжесть
  • Проблемы с почерком
  • Изменения зрения

При распространении опухоли на спинной мозг могут проявляться такие симптомы:

  • Боль в спине
  • Проблемы при ходьбе
  • Проблемы с мочеиспусканием или изменения работы ЖКТ

По мере роста опухоли зачастую нарушается нормальная циркуляция спинномозговой жидкости. Это вызывает накопление жидкости в головном мозге, известное как гидроцефалия. Эта жидкость вызывает повышение давления в головном мозге (внутричерепное давление). Многие из симптомов медуллобластомы обусловлены повышением давления на ткани головного мозга.

Диагностика медуллобластомы

Врачи проверяют наличие медуллобластомы несколькими способами.  

  • Изучение истории болезни и осмотр пациента помогают врачам получить больше сведений о симптомах, общем состоянии здоровья, перенесенных заболеваниях и факторах риска.
  • В ходе неврологического обследования оцениваются различные аспекты работы мозга: зрение, слух, мышечная сила, равновесие, координация и рефлексы.
  • Обнаружить опухоль помогают методы диагностической визуализации. Основным методом визуализации, обычно используемым для оценки медуллобластомы, является магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга. МРТ также проводится после хирургической операции, чтобы удостовериться в том, что опухоль удалена полностью, и определить степень распространения заболевания.
  • После хирургической операции может быть выполнена люмбальная пункция для поиска раковых клеток в спинномозговой жидкости.
  • После хирургического удаления опухолевые ткани исследуются для диагностики медуллобластомы. Морфолог изучает образец ткани под микроскопом, чтобы определить такие характеристики клеток, как размеры и форма. Анализ гистологических особенностей может помочь в прогнозировании исхода. Эта информация помогает врачам распределить пациентов по группам риска и назначить соответствующее лечение.

Для классификации медуллобластом по результатам гистологического исследования используются такие микроскопические характеристики опухолевых клеток, как размер и форма.

  • Классическая медуллобластома состоит из мелких клеток круглой формы. Клетки находятся близко друг к другу и имеют темные ядра.
  • Десмопластическая/нодулярная медуллобластома имеет форму круглых узелков, окруженных соединительной тканью, с высокой плотностью расположения клеток.
  • Для медуллобластомы с повышенной нодулярностью (MBEN) характерно множество областей с узловыми образованиями в ткани.
  • Анапластическая медуллобластома состоит из клеток неправильной формы.
  • При крупноклеточной медуллобластоме опухолевые клетки имеют крупные ядра.

Анапластические и крупные клетки часто встречаются вместе и группируются в крупноклеточные анапластические (LCA) опухоли.

МРТ в сагиттальной плоскости; стрелка указывает на медуллобластому

Медуллобластома на МРТ в сагиттальной плоскости

МРТ в осевой проекции; стрелка указывает на медуллобластому

Медуллобластома на МРТ в осевой проекции

Молекулярные варианты медуллобластомы

Ткань из опухоли также анализируют на биомаркеры, которые дают информацию о генетических и молекулярных особенностях опухолевых клеток. На основе молекулярного варианта медуллобластомы группируются в подгруппы WNT и SHH, группу 3 или группу 4.

Расположение опухоли в мозжечке может дать представление о молекулярном варианте медуллобластомы. Опухоли WNT обычно образуются вдоль средней линии мозжечка. Опухоли SHH обычно обнаруживаются в боковой части мозжечка.

Определение стадии развития медуллобластомы

Для классификации пациентов с медуллобластомой и прогнозирования исходов используются результаты гистологического исследования тканей и сведения о молекулярных особенностях опухолевых клеток. Это помогает врачам точнее соотнести план лечения с группой риска.

Медуллобластома также может быть классифицирована по наличию метастазов:

  • М0: опухоль локализована без распространения заболевания на другие области.
  • М1: опухолевые клетки обнаруживаются в спинномозговой жидкости (СМЖ).
  • М2: имеются признаки распространения заболевания внутри головного мозга (внутричерепное).
  • М3: распространение опухоли на позвоночник.
  • М4: распространение опухоли за пределы центральной нервной системы (ЦНС). Часто метастазы развиваются в костях, легких и печени.

Прогноз при лечении медуллобластомы

Общая 5-летняя выживаемость детей с медуллобластомой, при отсутствии распространения заболевания на другие области, составляет приблизительно 70–80%. Для пациентов с высоким риском выживаемость составляет около 60–65%.

Факторы, влияющие на вероятность выздоровления:

  • Результаты гистологического исследования опухолевых клеток.
    • Дети младше 3 лет: десмопластические опухоли связаны с более благоприятным исходом по сравнению с классическими опухолями или опухолями LCA
    • Дети старше 3 лет: опухоли LCA связаны с менее благоприятным исходом по сравнению с классическими или десмопластическими опухолями
  • Молекулярные особенности опухоли и изменения в генах или хромосомах, включая подвид медуллобластомы (WNT, SHH, группа 3 или группа 4). Подвиды опухолей WNT имеют очень благоприятный прогноз, в то время как прогноз для опухолей группы 3 менее благоприятен. Два других подвида имеют смешанный прогноз.
  • Локализована ли злокачественная опухоль или распространилась на другие области головного либо спинного мозга. Локализованное заболевание связано с более благоприятным прогнозом.
  • Возможно ли полное удаление опухоли путем хирургической операции. Вероятность излечения выше, если опухоль может быть полностью удалена.
  • Возраст на момент постановки диагноза. Влияние возраста на прогноз зависит от подгруппы опухоли и других особенностей. Однако лучевая терапия обычно не применяется для грудных детей и детей младше 3 лет.
  • Возникла ли опухоль впервые или повторно (рецидив). Рецидивирующее заболевание связано с менее благоприятными исходами.
Подгруппа медуллобластомы
Общие характеристики пациента
Результаты гистологического исследования
Наличие метастазов при диагностике
5-летняя выживаемость
Общий прогноз
Подвид WNT
~10% медуллобластом
Наиболее часто встречается у детей старшего возраста и подростков, редко — у грудных детей
Классическая;
очень редко крупноклеточная анапластическая
5–10%
Выживаемость >90%
Очень благоприятный
Подвид SHH
~30% медуллобластом
Чаще всего встречается у детей младше 3 лет и подростков старшего возраста/взрослых
Нодулярная десмопластическая; MBEN; классическая;
крупноклеточная анапластическая
~15–20%
Выживаемость ~75%
Смешанный, но для грудных детей прогноз более благоприятный
Группа 3
~25% медуллобластом
Наиболее часто встречается у детей грудного и младшего возраста; редко — у подростков; чаще — у представителей мужского пола
Классическая и крупноклеточная анапластическая
~30–45%
Выживаемость ~50%
Неблагоприятный
Группа 4
~35% медуллобластом
Встречается во всех возрастных группах, но редко — у грудных детей; чаще — у представителей мужского пола
Классическая; редко крупноклеточная анапластическая
~35–40%
Выживаемость ~75%
Смешанный

Лечение медуллобластомы

Лечение медуллобластомы включает в себя хирургическую операцию, лучевую терапию головного мозга и позвоночника (кроме грудных детей и детей младшего возраста) и химиотерапию.

В рамках современных подходов к лечению медуллобластомы, основанных на оценке риска, пациенты классифицируются в зависимости от клинических и молекулярных особенностей опухоли и прогнозируемых исходов. Врачи принимают во внимание следующие факторы:

  • Молекулярная подгруппа
  • Вероятность неполного хирургического удаления опухоли
  • Наличие метастазирования
  • Результаты гистологического исследования опухоли
  • Генетические особенности опухоли

Цель подхода, основанного на оценке риска, заключается в обеспечении выживания при одновременном снижении риска побочных эффектов лечения. Для пациентов, у которых прогнозируется благоприятный исход, более низкая интенсивность терапии может уменьшить степень выраженности долгосрочных проблем, вызванных облучением и химиотерапией. Для пациентов с высоким риском более интенсивная терапия может повысить вероятность излечения.

Пациентам может быть предложено лечение в рамках клинического исследования.

  1. Хирургическая операция для удаления максимального количества клеток опухоли является основным методом лечения медуллобластомы. Ее цель — тотальная резекция (полное удаление) опухоли. Однако расположение опухоли может ограничивать возможность ее полного удаления.

  2. После хирургической операции обычно проводится лучевая терапия. Доза лучевой терапии зависит от стадииразвития заболевания.. Из-за возможного возникновения отдаленных последствий лечения лучевую терапию не применяют для очень маленьких детей.

    Протонная лучевая терапия: этот вид лучевой терапии позволяет изменять количество энергии и глубину проникновения в опухоль в зависимости от ее формы и размеров. Излучение может не проникать за пределы области опухоли. Это означает отсутствие влияния на здоровые ткани и органы с другой стороны от опухоли и позволяет врачам направлять на опухоли высокодозное излучение, а также сводить к минимуму повреждение соседних здоровых клеток. Протонная терапия проводится не во всех медицинских центрах.

    Лучевая терапия позволяет уменьшить размеры опухоли и уничтожить злокачественные клетки с помощью ионизирующего излучения, рентгеновских лучей или протонов. Излучение повреждает ДНК внутри опухолевых клеток.

    Лучевая терапия позволяет уменьшить размеры опухоли и уничтожить злокачественные клетки с помощью ионизирующего излучения, рентгеновских лучей или протонов. Излучение повреждает ДНК внутри опухолевых клеток.

    В протонной терапии в качестве источника энергии используются протоны. Протонное излучение может не проникать за пределы области опухоли и позволяет врачам направлять на опухоли высокодозное излучение, а также сводить к минимуму повреждение соседних здоровых клеток.

    В протонной терапии в качестве источника энергии используются протоны. Протонное излучение может не проникать за пределы области опухоли и позволяет врачам направлять на опухоли высокодозное излучение, а также сводить к минимуму повреждение соседних здоровых клеток.

  3. Для лечения медуллобластомы совместно с лучевой терапией и хирургической операцией обычно используется химиотерапия. У очень маленьких детей химиотерапия может использоваться для отсрочки лучевой терапии до того момента, когда ребенок подрастет. Можно также использовать высокодозную химиотерапию с аутологичной трансплантацией стволовых клеток.

Медуллобластома у грудных детей

Подгруппа SHH является наиболее распространенной медуллобластомой у детей в возрасте до 3 лет, за которой следуют опухоли группы 3. Для опухолей SHH у грудных детей характерны благоприятные результаты гистологического исследования и молекулярный профиль. Для этих детей часто бывает эффективно проведение хирургической операции с последующей химиотерапией без облучения.

Медуллобластому, не относящуюся к подвиду SHH, у младенцев лечить сложнее, особенно при метастазировании опухоли. Можно попытаться применить такие методы лечения, как фокусная лучевая терапия и высокодозная химиотерапия с ауто-ТГСК, однако добиться излечения сложно. В некоторых случаях побочные эффекты могут перевешивать возможные преимущества.

Жизнь после медуллобластомы

Более глубокое понимание молекулярных основ возникновения медуллобластомы в последние годы привело к улучшению показателей выживаемости. Тем не менее, пациенты, перенесшие медуллобластому, часто страдают от различных осложнений, связанных с лечением. Необходимо обеспечить постоянное последующее наблюдение для мониторинга рецидива заболевания и устранения долгосрочных и отдаленных последствий лечения. Наблюдение должно также включать соответствующий курс реабилитации и консультации невролога.

Примерно у 25% детей, перенесших хирургическую операцию на медуллобластоме, возникает синдром задней черепной ямки. Этот синдром обычно развивается в течение нескольких дней после хирургического вмешательства. Симптомы включают в себя изменения в речи, глотании, двигательной функции и эмоциях. Симптомы могут быть как слабо выраженными, так и тяжелыми. У большинства детей со временем наблюдается улучшение. Причина развития синдрома задней черепной ямки неизвестна, и невозможно предсказать, у кого он возникнет.

Для выживших после медуллобластомы существует повышенный риск специфических отдаленных последствий, связанных с лечением. К ним относятся нарушения эндокринных и когнитивных функций, слуха, фертильности, функции сердца и легких, а также повышенный риск развития вторичного рака. Дети, проходящие лечение медуллобластомы, часто испытывают трудности в школе, на работе и в отношениях. У них может быть более слабое физическое развитие и функциональный статус. Важно проходить регулярные медицинские осмотры и обследования у врача-терапевта, чтобы выявить возможные проблемы со здоровьем, которые могут развиться спустя годы после лечения. Такие средства поддержки, как ресурсы, посвященные психическому здоровью, и научно-образовательные ресурсы, также могут помочь бывшим пациентам. 

Подробнее: жизнь после опухолей головного мозга


Дата изменения: июнь 2018 г.