Добро пожаловать на веб-сайт

Together — это новый информационный ресурс для всех, кого затронул детский рак: пациентов и их родителей, членов семьи и друзей.

Подробнее

Острый миелоидный лейкоз (ОМЛ)

Что такое острый миелоидный лейкоз?

Острый миелоидный лейкоз (ОМЛ) — это злокачественное заболевание крови и костного мозга. При лейкозе здоровые клетки крови замещаются опухолевыми клетками, что может привести к высокой температуре, повышенной утомляемости, легкому возникновению гематом, кровотечений, инфекций и других нарушений. Обычно при остром лейкозе симптомы ухудшаются в течение короткого периода. У детей болезнь может развиваться очень быстро и требует незамедлительного лечения.

  • В США ежегодно регистрируется около 500 новых случаев заболевания у детей. each year. (Это заболевание гораздо чаще возникает у взрослых.) 
  • ОМЛ является вторым наиболее распространенным детским лейкозом после острого лимфобластного лейкоза (ОЛЛ). 
  • ОМЛ у детей чаще всего возникает в первые 2 года жизни и в подростковом возрасте.
  • Среди заболевших количество мальчиков и девочек, представителей европеоидной и негроидной рас примерно одинаково.
Микроскопическое изображение здорового костного мозга

На этом изображении показано, как выглядит под микроскопом нормальный, здоровый костный мозг.

На микроскопическом изображении показан костный мозг пациента с острым миелоидным лейкозом

На этом изображении показан костный мозг ребенка с острым миелоидным лейкозом.

ОМЛ поражает клетки крови, называемые миелоидными стволовыми клетками. Обычно костный мозг вырабатывает кроветворные стволовые клетки, которые затем становятся миелоидными стволовыми клетками или лимфоидными стволовыми клетками. Из миелоидной стволовой клетки возникает один из трех типов зрелых клеток крови. 

  • Эритроциты
  • Разновидность белых клеток крови — гранулоциты
  • Тромбоциты

Существует несколько подвидов ОМЛ. Различать их важно, поскольку прогноз и лечение зависят от конкретного вида лейкоза.

Знание подвида ОМЛ позволяет врачам классифицировать случаи ОМЛ с низким или высоким риском, что обеспечивает возможность выбора наиболее подходящего лечения. Лечение обычно предполагает проведение химиотерапии, и — в некоторых случаях — трансплантации костного мозга. Назначение лечения на основе категории риска (риск-адаптированная терапия) позволило добиться роста выживаемости. Пациентам с формами рака высокого риска может назначаться наиболее агрессивная терапия, в то время как пациентам с заболеванием низкого риска может быть достаточно лечения меньшей интенсивности, при котором возникает меньше побочных эффектов. Для получения дополнительной информации о подвиде ОМЛ обратитесь к вашему лечащему врачу.

Подвиды острого миелоидного лейкоза (ОМЛ) и связанных с ним опухолей у детей (Всемирная организация здравоохранения, 2016 г.):

  • ОМЛ с рецидивирующими генетическими нарушениями
  • ОМЛ с транслокацией хромосом 8 и 21
  • ОМЛ с транслокацией или инверсией хромосомы 16
  • ОМЛ с PML-RARA (острый промиелоцитарный лейкоз)
  • ОМЛ с транслокацией хромосом 9 и 11
  • ОМЛ с транслокацией хромосом 6 и 9
  • ОМЛ с транслокацией или инверсией хромосомы 3
  • ОМЛ (мегакариобластный) с транслокацией хромосом 1 и 22
  • ОМЛ с мутацией NPM1
  • ОМЛ с двуаллельными мутациями CEBPA
  • Предварительная форма: ОМЛ с мутацией RUNX1
  • ОМЛ с изменениями, связанными с миелодисплазией
  • Миелоидные новообразования, связанные с терапией
  • ОМЛ, без дополнительных уточнений 
  • ОМЛ с минимальной дифференциацией 
  • ОМЛ без созревания 
  • ОМЛ с созреванием 
  • Острый миеломоноцитарный лейкоз 
  • Острый монобластный/моноцитарный лейкоз 
  • Чистый эритроидный лейкоз 
  • Острый мегакариобластный лейкоз 
  • Миелоидная саркома 
  • Миелоидная пролиферация, связанная с синдромом Дауна 
  • Транзиторный аномальный миелопоэз (ТАМ) 
  • Миелоидный лейкоз, связанный с синдромом Дауна

Признаки и симптомы острого миелоидного лейкоза

Возможные признаки и симптомы ОМЛ:

  • Жар
  • Сильное чувство усталости
  • Инфекции
  • Легко возникающие гематомы и кровотечения
  • Частые носовые кровотечения
  • Трудноостанавливаемое кровотечение, даже из небольшого пореза
  • Боль в костях или суставах
  • Боль или ощущение распирания под грудной клеткой
  • Увеличение лимфатических узлов
  • Плохой аппетит

Диагностика острого миелоидного лейкоза

Для диагностики лейкоза требуется проведение исследований костного мозга. Подозрение на лейкоз может возникнуть после медицинского осмотра, изучения истории болезни и оценки результатов анализа крови. У детей с лейкозом обычно высокое количество незрелых белых клеток крови.

  1. Сначала врач проводит медицинский осмотр и изучает историю болезни пациента. В ходе осмотра врач будет проверять общие показатели здоровья и наличие признаков заболевания — уплотнений и всего, что кажется необычным. Проводится тщательный осмотр глаз, ротовой полости, кожи и ушей. Может быть выполнено обследование нервной системы. При пальпации брюшной полости пациента врач проверяет, не увеличена ли в размере селезенка или печень.  

    Изучая историю болезни, врач посмотрит, имеются ли какие-либо клинически значимые заболевания или случаи повторяющихся онкозаболеваний в семье, которые могут указывать на то, что рак может быть наследственным. Только в 8–10% случаев рак у детей является наследственным. 

    Факторы риска возникновения ОМЛ у детей:

    • Если у брата или сестры, особенно близнеца, диагностировали лейкоз.
    • Перенесенная химиотерапия или лучевая терапия.
    • Наличие миелодиспластического синдрома.
    • Наличие определенных наследственных патологий:
      • Анемия Даймонда-Блэкфана
      • Синдром Дауна
      • Анемия Фанкони
      • Синдром Ли-Фраумени
      • Синдромы репарации неспаренных оснований
      • Нейрофиброматоз 1-го типа
      • Синдром Нунан
      • Синдром Швахмана-Даймонда
  2. Общий клинический анализ крови

    Пациенту назначат анализ крови, называемый общим клиническим анализом крови. При этом берут образец крови и исследуют его характеристики:

    • Количествоэритроцитов и тромбоцитов
    • Количество и тип белых клеток крови
    • Количество гемоглобина в эритроцитах
    • Пропорцияэритроцитов в образце крови

    При лейкозе в крови может содержаться большое количество белых клеток крови. Многие из этих клеток могут быть бластами, ранними предшественниками клеток крови, которые у здоровых детей обычно обнаруживаются только в костном мозге.

    Биохимический анализ крови

    В образце крови измеряют количество определенных веществ, выделяемых в кровь органами и тканями организма. Отклонение от нормы (в большую или меньшую сторону) может быть признаком заболевания.

    Ребенок сидит на столе для осмотра, пока медсестра берет образец крови; рядом родители ребенка.

    Подозрение на лейкоз может возникнуть после медицинского осмотра, изучения истории болезни и оценки результатов анализа крови.

  3. Для подтверждения диагноза рака и точного определения типа рака проводят такие исследования, как пункция и биопсия костного мозга. Многим детям это процедуру проводят во сне (под наркозом). Если пациент бодрствует во время процедуры, ему дают подходящее болеутоляющее.medicine.

    Пункция костного мозга: с помощью тонкой полой иглы врачи возьмут образец костного мозга из тазовой кости. Морфолог изучит образец костного мозга под микроскопом, чтобы обнаружить признаки рака.

    Биопсия костного мозга: врачи извлекут небольшой фрагмент костной ткани для определения степени распространенияракав костном мозге. Обычно биопсия проводится непосредственно до или сразу после пункции.  

    Как выполняют пункцию/биопсию костного мозга?

    • Пациент ложится на кровати на бок или — реже — садится, согнув и скрестив ноги. 
    • Врач пальпирует нижнюю часть спины пациента, чтобы найти правильную точку для выполнения процедуры. 
    • Затемоннаденет перчатки и очистит кожу на спине пациента с применением антибактериального мыла. После этогоонможет накрыть спину пациента специальными полотенцами, оставляя открытым лишь небольшой участок кожи. 
    • Если пациент во время пункции или биопсии находится в сознании, примерно за один час до выполнения процедуры на место взятия аспирата костного мозга или биопсии наносят обезболивающий крем. В место проведения процедуры могут ввести жидкое обезболивающее средство. 
    • Врач введет иглу в костный мозг. В случае выполнения и пункции, и биопсии, для каждой процедуры используется отдельная игла.
    • Врач извлечет иглу, очистит место ее введения спиртом и наложит повязку.
    Врач, выполняющий процедуру биопсии костного мозга, помогает пациенту принять нужное положение.

    Для диагностики лейкоза требуется провести исследование костного мозга.

После подтверждения диагноза врачи проведут дополнительные анализы, чтобы точно определить вид лейкоза. Используют такие исследования:

  1. Для диагностики специфических типов лейкоза используется иммунофенотипирование путем сравнения раковых клеток с нормальными клетками иммунной системы.

    Такими анализами являются иммуногистохимическое исследование и проточная цитометрия.

    • Иммуногистохимия — это метод исследования с применением антител для выявления специфических белков в образце ткани. Комплексы белков и антител окрашиваются в коричневый или красный цвет и становятся заметны под микроскопом.
    • При выполнении проточной цитометрии клетки окрашивают светочувствительным красителем, помещают в жидкость и пропускают в потоке перед лазерным или другим световым лучом. В ходе исследования измеряют количество клеток, процент живых клеток и их определенные характеристики, такие как размер, форму и наличие опухолевых маркеров на поверхности клеток.
  2. Цитогенетический анализвключает в себя лабораторные анализы, в ходе которых морфологи изучают определенные изменения в хромосомах.

    Одним из таких исследований является FISH-анализ (флуоресцентная гибридизация in situ). В ходе этого анализа изучаются гены или хромосомы в клетках и тканях. Фрагменты ДНК, содержащие флуоресцентный краситель, изготавливают в лаборатории и добавляют в клетки или ткани на предметном стекле. Когда эти фрагменты ДНК прикрепляются к определенным генам или областям хромосом на предметном стекле, они становятся различимы.

  3. Врач может порекомендовать провести лабораторные анализы, чтобы выявить специфические гены, белки и другие факторы, влияющие на развитиелейкоза.. Такое исследование важно, поскольку онкозаболевания вызваны ошибками (мутациями) в генах клетки. Выявление этих ошибок помогает точно определить подвид лейкоза. Уже исходя из этого врачи будут подбирать индивидуальный план лечения для каждого пациента. Если мутация связана с благоприятным прогнозом, ребенку назначают менее токсичное лечение. И наоборот, врачи могут назначать более интенсивное лечение пациентам слейкозомпри наличии мутаций, связанных с менее благоприятными исходами. Могут быть обнаружены мутации, для которых имеется таргетное лечение —воздействующееименно на эту мутацию. 

Чтобы определить распространение опухоли, используют такие исследования:

  1. Люмбальную пункцию выполняют для взятия образца спинномозговой жидкости из позвоночника с целью определить,распространилась ли опухольна центральную нервную систему. Эта процедура также называется «ЛП» или «поясничный прокол». 

    Иглу размещают между двумя позвонками и вводят в жидкость в области спинного мозга. Берется образец жидкости. При исследовании образца под микроскопом выявляют, есть ли признаки распространения злокачественных клеток в головной и спинной мозг. Организм постоянно вырабатывает спинномозговую жидкость и быстро восстановит небольшое количество, изъятое во время процедуры. 

  2. Рентгеновское излучение — это тип пучка энергии, который способен проходить сквозь тело и, попадая на пленку, создавать изображение областей внутри тела на экране компьютера или специальной пленке. Рентгенографию грудной клетки проводят для того, чтобы определить, есть ли новообразование в грудной клетке. 

Лечение острого миелоидного лейкоза

Лечение зависит от типа ОМЛ. Лечение трех форм ОМЛ — острого промиелоцитарного лейкоза (ОПМЛ), ОМЛ у детей с синдромом Дауна и ОМЛ с мутацией FLT3 — проводят иначе, чем лечение других форм ОМЛ. Основным методом лечения ОМЛ является химиотерапияТрансплантациякостного мозга также может быть вариантом терапии.

1. Индукция

Целью индукционной терапии является уничтожение опухолевых клеток в крови и костном мозге и перевод заболевания в ремиссию. Поскольку пациенты с ОМЛ уязвимы для инфекций, им также назначают поддерживающую терапию антибиотиками. В это же время для уничтожения лейкозных клеток, остающихся в спинномозговой жидкости, может быть назначена сохраняющая терапия центральной нервной системы (ЦНС) (также называемая профилактической терапией ЦНС). Лекарственные препараты вводятся в заполненное жидкостью пространство между тонкими слоями ткани, покрывающими головной и спинной мозг (интратекально).

Индукционная терапия обычно включает в себя комбинацию таких препаратов, как цитарабин и антрациклиновый препарат, чаще всего даунорубицина, в сочетании с этопозидом и/или тиогуанином. 

2. Консолидация/интенсификация/постиндукция

Целью этой фазы является уничтожение любых оставшихся опухолевых клеток, которые могут растии вызывать рецидив рака. В онкологических центрах есть возможность выполнять тесты, которые позволяют обнаружить одну клетку ОМЛ среди 1000 нормальных клеток. У детей, у которых обнаруживается более 1 клетки на 1000 после завершения фазы индукции, риск рецидива наиболее высок.

Фаза консолидации начинается после наступления у пациента ремиссии. Она включает 2–4 цикла химиотерапии и длится от 4 до 6 месяцев. В ходе такой терапии применяются некоторые лекарственные препараты, используемые при индукции, а также введение не кросс-резистентных препаратов и обычно высоких доз цитарабина.

Трансплантация гемопоэтических клеток 

Трансплантация гемопоэтических клеток (также называемая трансплантацией костного мозга или стволовых клеток) может быть рекомендована детям с высоким риском рецидива или с резистентностью ОМЛ к лечению. Иногда врачи оценивают эффективность индукционной химиотерапии, чтобы решить, требуется ли трансплантация костного мозга.

Пациенту с ОМЛ могут назначить аллогенную трансплантацию.

При такой трансплантации костного мозга дети получают гемопоэтические клетки, вырабатывающие кровяные тельца, от здорового донора. Для этого необходимо найти подходящего донора. До получения донорских клеток необходимо уничтожить собственные клетки крови в костном мозге пациента, для чего применяется химиотерапия и — в некоторых случаях — облучение. Во время трансплантации пациенту внутривенно вводятся здоровые донорские клетки. В случае успеха эти новые донорские клетки будут расти и замещать клетки крови и костного мозга пациента. В результате в костном мозге пациента должны начать вырабатываться здоровые клетки крови.

Прогноз при лечении острого миелоидного лейкоза

5-летняя выживаемость для детей с ОМЛ составляет около 70%.

Примерно у 90% детей с ОМЛ после первоначального лечения отсутствуют раковые клетки в крови. Примерно у 30% детей с ОМЛ происходит рецидив илизаболеваниеоказывается устойчивым к лечению (рефрактерным).

Отдаленные последствия острого миелоидного лейкоза

Отдаленное последствие — это проблема со здоровьем, возникающая спустя месяцы или годы после диагностирования заболевания или после окончания лечения. Отдаленные последствия могут быть вызваны как самой опухолью, так и ее лечением. Они могут включать в себя физические, психические и социальные проблемы, а также метастазирование.

К отдаленным последствиям относятся:

  • Рецидив ОМЛ
  • Вторичный рак, например рак кожи, головного мозга, костей, молочных желез, мягких тканей и щитовидной железы
  • Нарушения функции сердца и легких
  • Заболевания костей
  • Эндокринные заболевания
  • Заболевания желудочно-кишечного тракта
  • Нарушения психической гибкости, логического мышления, планирования и организации
  • Депрессия
  • Нарушения сна

Цель современных исследований острого миелоидного лейкоза

Текущие исследования направлены на разработку более эффективных методов лечения форм рака, не реагирующих на первоначальную терапию, новых методов лечения, направленных на уничтожение раковых клеток без нанесения вреда окружающим здоровым тканям, и эффективных методов лечения с меньшим количеством побочных эффектов.


Дата изменения: июнь 2018 г.