Саркома мягких тканей

Что такое рабдомиосаркома?

Факторы риска и причины возникновения рабдомиосаркомы

Определенные факторы могут увеличить риск развития рабдомиосаркомы, среди них — возраст, пол и этническая принадлежность. 

• Около 2/3 рабдомиосарком диагностируется у детей младше 10 лет. 
• Эта опухоль несколько чаще встречается у пациентов мужского пола, чем у пациентов женского пола.
• Для детей европеоидной расы риск развития рабдомиосаркомы более высок по сравнению с детьми негроидной расы.
• Некоторые врожденные патологические состояния могут повышать риск развития рабдомиосаркомы, к ним относятся синдром Ли-Фраумени (мутации P53), мутации DICER1, нейрофиброматоз 1-го типа (НФ1), синдром Костелло, синдром Беквита-Видемана и синдром Нунан.

Признаки и симптомы рабдомиосаркомы

Симптомы рабдомиосаркомы зависят от расположения опухоли. Признаки и симптомы рабдомиосаркомы: 

• Непроходящий отек или уплотнение, иногда болезненные
• Головные боли
• Экзофтальм
• Кровотечения из носа, влагалища или прямой кишки
• Запор или затрудненное мочеиспускание

Диагностика рабдомиосаркомы

Для диагностики рабдомиосаркомы применяются различные процедуры и исследования. К методам диагностики относятся: 

• Изучение истории болезни, медицинский осмотр и анализ крови для получения сведений о симптомах, общем состоянии здоровья, перенесенных заболеваниях и факторах риска.
• Методы диагностической визуализации, включая МРТ, КТ и/или УЗИ, для оценки первичной опухоли, позволяют определить другие необходимые исследования. 
  • МРТ используется для оценки первичной опухоли.
  • КТ грудной клетки используется, чтобы увидеть, распространилась ли рабдомиосаркома на легкие. Если опухоль находится в нижней части тела, может потребоваться КТ брюшной полости и таза.
  • Визуализация всего тела методом остеосцинтиграфии или ПЭТ используется для выявления рака в костях и других областях тела.
• Пункция и биопсия костного мозга для определения степени распространения рака. С помощью тонкой полой иглы врачи возьмут образец костного мозга из тазовой кости. Морфолог изучит образец под микроскопом, чтобы выяснить, есть ли в нем признаки рака.
• Биопсияопухоли с целью постановки диагноза. В ходе биопсии врач извлекает небольшое количество ткани из опухоли. Затем клетки изучают под микроскопом, чтобы выяснить, есть ли в образце признаки рака. В зависимости от расположения опухоли может потребоваться инцизионная биопсия или пункционная биопсия.

В зависимости от расположения опухоли могут потребоваться дополнительные исследования:

• Биопсия сторожевого лимфатического узла для изучения распространения рабдомиосаркомы на соседние лимфатические узлы. В ходе этой процедуры в область рядом с опухолью вводят специальное контрастное или радиоактивное вещество. Оно проходит по лимфатической системе к первым лимфатическим узлам возле первичной опухоли. Эти лимфатические узлы можно удалить и оценить на наличие признаков рака. Такое исследование важно для определения стадии развития рабдомиосаркомы и планирования лечения.
• Люмбальная пункция для обнаружения злокачественных клеток в спинномозговой жидкости при опухолях, возникающих вблизи оболочек головного и спинного мозга (параменингеальных).

В зависимости от расположения опухоли могут потребоваться исследования конкретного участка тела. Чтобы обеспечить оптимальное лечение, необходимо участие разных специалистов.

Определение стадии рабдомиосаркомы

Существуют различные классификации рабдомиосаркомы. Это помогает врачам лучше распознать заболевание и запланировать правильное лечение.

Рабдомиосаркома классифицируется в зависимости от расположения опухоли, распространения заболевания и результата хирургической операции.

Рабдомиосаркома также может классифицироваться по системе TNM. Эта система учитывает 3 фактора.

1. Опухоль (T) — размер и расположение первичной опухоли
2. Узел (N) — распространение заболевания на лимфатические узлы
3. Метастаз (M) — распространение заболевания на другие части тела

По системе TNM выделяют 4 стадии рабдомиосаркомы.

Если рабдомиосаркома рецидивировала, на прогноз может повлиять то, в какой части тела рак возник повторно, сколько времени прошло между появлением первичной опухоли и рецидивом и какие методы лечения использовались первоначально.

Вероятность долгосрочного излечения для детей с локализованной рабдомиосаркомой превышает 70%. Примерно у 20% пациентов на момент постановки диагноза наблюдается метастазирование. Если при диагностике установлено, что рак уже распространился (метастатическая рабдомиосаркома), вероятность выживания составляет менее 30%.

Рабдомиосаркома рецидивирует приблизительно у 30% пациентов. Рецидив может возникнуть как в месте исходной опухоли, так и в другой части тела. Рецидивирующую рабдомиосаркому трудно лечить, и вероятность излечения низка.

Лечение рабдомиосаркомы

Рабдомиосаркома требует комбинированного лечения, включающего в себя химиотерапию, хирургическую операцию и/или лучевую терапию. В рамках лечения рабдомиосаркомы все дети проходят системную химиотерапию. Это важно для лечения микроскопических очагов заболевания, которые могут быть не обнаружены. Опухоли, видимые при визуализации, лечат хирургическим путем и/или лучевой терапией. 

• Если возможно, для удаления опухоли проводят хирургическую операцию. Вместе с опухолью удаляют небольшое количество ткани вокруг нее и близлежащие лимфатические узлы. Поскольку рабдомиосаркома может возникнуть в любой части тела, каждая операция уникальна. Чтобы уничтожить оставшиеся раковые клетки, после операции пациентам назначают химиотерапию. 
• Химиотерапия предполагает использование сильнодействующих препаратов для уничтожения опухолевых клеток или подавления их роста и образования новых. Часто для лечения применяют комбинацию лекарственных препаратов. В основном химиотерапия проводится внутривенно, но некоторые химиотерапевтические препараты могут приниматься перорально. Химиотерапия может применяться перед операцией, чтобы уменьшить размер опухоли. После операции химиотерапия проводится для уничтожения оставшихся опухолевых клеток и предотвращения рецидива.

Схема химиотерапии для лечения рабдомиосаркомы включает в себя винкристин, актиномицин Д, циклофосфамид и иринотекан. Стандартный курс лечения составляет 14–16 циклов (период лечения с последующим периодом отдыха).

• В сочетании с химиотерапией и/или хирургической операцией для лечения рабдомиосаркомы может использоваться лучевая терапия. Лучевая терапия позволяет уничтожить раковые клетки или остановить их рост с помощью высокоинтенсивных частиц. Это основной метод лечения рабдомиосаркомы в случае метастазирования.

Прочие методы лечения включают в себя применение других химиотерапевтических препаратов, например доксорубицина, и экспериментальных препаратов, таких как препараты таргетной терапии, препараты, блокирующие клеточный цикл, и препараты иммунотерапии.

Многим детям предлагается лечение рабдомиосаркомы в рамках клинического исследования.

Факторы риска и причины возникновения НРСМТ

НРСМТ у детей чаще всего встречаются в двух возрастных группах: у младенцев и у подростков. Несколько чаще они встречаются у пациентов мужского пола. Перенесенный курс лечения с применением лучевой терапии также может увеличить риск развития НРСМТ. 

Определенные врожденные патологические состояния могут увеличить риск развития рабдомиосаркомы. К ним относятся синдром Ли-Фраумени (мутации P53), нейрофиброматоз 1-го типа (НФ1), семейный аденоматозный полипоз (САП), синдром Вернера, изменения гена ретинобластомы 1 (РБ1) и изменения гена SMARCB1 (INI1).

Признаки и симптомы НРСМТ

Симптомы НРСМТ зависят от расположения опухоли. Часто на ранних стадиях отсутствуют какие-либо симптомы, за исключением безболезненного уплотнения. По мере роста опухоли и увеличения ее давления на другие структуры могут появляться боли и слабость. На более поздних стадиях заболевание может вызывать жар, потоотделение или уменьшение массы тела.

Диагностика НРСМТ

Для диагностики рабдомиосаркомы применяются различные процедуры и исследования. К методам диагностики относятся:

• Изучение истории болезни, медицинский осмотр и анализы крови для получения сведений о симптомах, общем состоянии здоровья, перенесенных заболеваниях и факторах риска.
• Методы диагностической визуализации, включая МРТ или КТ, для оценки первичной опухоли.
• Биопсия опухоли для постановки диагноза. В ходе биопсии врач извлекает небольшое количество ткани из опухоли. Затем клетки изучают под микроскопом, чтобы выяснить, есть ли в образце признаки рака. В зависимости от расположения опухоли может потребоваться инцизионная биопсия или пункционная биопсия.
• Если есть опасения по поводу метастазирования, проводят КТ грудной клетки, чтобы определить, распространилась ли саркома на легкие. Визуализация всего тела методом остеосцинтиграфии или ПЭТ используется для выявления метастатического рака в костях и других областях тела. Могут также выполняться визуализация и биопсия лимфатических узлов.

Определение стадии развития НРСМТ

Саркомы мягких тканей классифицируются по стадиям. Определение стадии основывается на особенностях опухоли, таких как размер, степень распространения и степень злокачественности.

Саркомы мягких тканей можно сгруппировать по четырем стадиям. Американский объединенный комитет по изучению рака (AJCC) использует критерии, указанные ниже.

Прогноз при лечении НРСМТ

Прогноз, или вероятность выздоровления при НРСМТ зависит от нескольких факторов:

• Тип опухоли
• Расположение опухоли в теле
• Степень злокачественности опухоли и вид клеток под микроскопом (результаты гистологического исследования). Для низкозлокачественных опухолей прогноз более благоприятный
• Размер опухоли — крупные опухоли (более 5 см) труднее лечить
• Глубина расположения опухоли под кожей
• Распространение рака на лимфатические узлы или другие части тела (метастазирование) 
• Возможность полного удаления опухоли путем хирургической операции
• Возникла ли опухоль впервые или повторно (рецидив) 
• Использовалась ли для лечения лучевая терапия

Для пациентов с благоприятными характеристиками опухоли, соответствующими указанным ниже условиям, прогноз более благоприятный.

Примерно у 15% пациентов на момент постановки диагноза присутствуют метастазы. При НРСМТ метастазы чаще всего возникают в легких. Реже НРСМТ может распространяться на кости или лимфатические узлы.

Если при диагностике установлено, что рак уже распространился (метастазировал), вероятность долгосрочного выживания составляет менее 20%.

Рецидивирующая НРСМТ плохо поддается лечению, и вероятность излечения низка.

Лечение НРСМТ

Целью хирургической операции является удаление максимального количества раковых клеток. Чтобы гарантировать полное удаление всех злокачественных клеток, вместе с опухолью удаляют небольшое количество окружающей ее ткани и близлежащие лимфатические узлы. Пациентам группы низкого риска для лечения может быть достаточно только хирургической операции, если опухоль может быть полностью удалена. 

Для лечения НРСМТ, которую нельзя полностью удалить хирургическим путем, может использоваться лучевая терапия. В некоторых случаях облучение проводят перед операцией, чтобы облегчить удаление опухоли. 

Химиотерапия предполагает использование сильнодействующих препаратов для уничтожения опухолевых клеток или подавления их роста и образования новых. Химиотерапия не так эффективна для лечения НРСМТ. Чаще всего она используется при лечении пациентов группы высокого риска, в том числе пациентов с метастазированием или пациентов, которым не может быть проведена хирургическая операция.

Таргетная терапия

Проводятся исследования таргетной терапии для лечения НРСМТ. Препараты таргетной терапии оказывают целенаправленное действие на раковые клетки и блокируют их рост. Некоторые методы лечения являются специфическими для конкретных подтипов НРСМТ. Многие из них изучаются в рамках клинических исследований.