Добро пожаловать на веб-сайт

Together — это новый информационный ресурс для всех, кого затронул детский рак: пациентов и их родителей, членов семьи и друзей.

Подробнее

Неходжкинская лимфома

Что такое неходжкинская лимфома?

Неходжкинская лимфома — это общее название всех типов лимфом, за исключением лимфомы Ходжкина. Лимфомой называют злокачественное заболевание, начинающееся в лимфатической системе, входящей в иммунную систему организма.

Лимфатическая система разносит по всему телу лимфоциты — белые клетки крови, которые борются с инфекциями. Поэтому лимфома может начаться в разных местах, включая: 

  • лимфатические узлы
  • вилочковую железу
  • селезенку
  • брюшную полость
  • печень
  • костный мозг
  • кожу
  • кости

Большая часть неходжкинских лимфом у детей отличается от лимфом у взрослых. Детские лимфомы, как правило, более агрессивны, зато легко поддаются лечению.

Насколько часто встречается неходжкинская лимфома в детском возрасте?

В США ежегодно диагностируется около 800 новых случаев неходжкинской лимфомы у детей и подростков.

На изображении ребенка отмечены органы лимфатической системы: шейные лимфатические узлы, лимфатические сосуды, подмышечные лимфатические узлы, паховые лимфатические узлы, селезенка, тимус и миндалины.

Лимфатическая система входит в состав иммунной системы и разносит по всему телу белые клетки крови, которые борются с инфекциями.

Существует несколько различных видов неходжкинских лимфом. У детей это могут быть:

  1. Лимфома Беркитта — агрессивное (быстроразвивающееся) заболевание B-лимфоцитов. Может образовываться в брюшной полости, миндалинах, яичках, кости, костном мозге, коже или центральной нервной системе.

    Существует три основных типа лимфомы Беркитта: спорадическая, эндемическая и иммунодефицитная.

    • Спорадическая лимфома Беркитта встречается во всем мире.
    • Эндемическая лимфома Беркитта встречается в Африке.
    • Лимфома Беркитта, связанная с иммунодефицитом, чаще всего наблюдается у больных СПИДом.

    Другая форма той же болезни, лейкоз Беркитта, может начаться в лимфатических узлах как лимфома Беркитта, а затем распространиться в кровь и костный мозг. В других случаях она начинается в крови и костном мозге без первоначального образования в лимфатических узлах.

    Снимок лимфомы Беркитта

    Лимфома Беркитта

    Лечение лимфомы Беркитта

    Лечение зависит от ряда факторов. Оно может включать в себя химиотерапию с использованием сочетания лекарственных препаратов или комбинированную химиотерапию с применением ритуксимаба.

    Впервые диагностированное заболевание

    При планировании химиотерапии в случае впервые диагностированного заболевания врач рассмотрит интенсивность дозировки и продолжительность приема лекарственных препаратов с учетом различных факторов риска.

    Эти факторы включают в себя стадию заболевания, очаг(-и) заболевания и уровень лактатдегидрогеназы (ЛДГ). Для лечения лимфомы Беркитта широко используются такие препараты: 

    Некоторым пациентам могут также назначать ритуксимаб. Длительность приема варьируется от 3 до 8 месяцев в зависимости от факторов риска.

    Рецидив

    Рецидив заболевания, как правило, лечится химиотерапией и приемом ритуксимаба с последующей трансплантацией костного мозга. Распространенным планом химиотерапии, применяемым для лечения рецидивов, является RICE (ритуксимаб, ифосфамид, карбоплатин и этопозид). Новые стратегии таргетной терапии в настоящее время находятся на стадии исследования.

    Прогноз при лечении лимфомы Беркитта

    Прогноз зависит от ряда факторов, включая стадию заболевания и уровень содержания лактатдегидрогеназы (ЛДГ) в сыворотке крови. У некоторых пациентов с лимфомой он выше нормы. Пятилетняя выживаемость детей с лимфомой Беркитта на локализованной стадии (I и II стадии) составляет более 90%.

    Пятилетняя выживаемость детей с лимфомой Беркитта на более поздней стадии (III или IV стадии) составляет около 80–90%.

  2. Диффузная B-крупноклеточная лимфома встречается чаще у подростков, чем у детей. Это тип В-клеточной неходжкинской лимфомы, которая быстро растет в лимфатических узлах. Кроме того, это заболевание часто поражает селезенку, печень, костный мозг или другие органы.

    Лечение диффузной B-крупноклеточной лимфомы

    Лечение диффузной B-крупноклеточной лимфомы в детском возрасте, как правило, аналогично лечению лимфомы Беркитта.

    Прогноз при лечении диффузной B-крупноклеточной лимфомы

    Прогноз зависит от ряда факторов, в том числе от стадии заболевания.

    Пятилетняя выживаемость пациентов с диффузной B-крупноклеточной лимфомой на локализованной стадии (I и II стадии) составляет более 90%.

    Пятилетняя выживаемость детей с диффузной B-крупноклеточной лимфомой на более поздней стадии (III или IV стадии) составляет около 80–90%.

    Диффузная B-крупноклеточная лимфома

    Диффузная B-крупноклеточная лимфома

  3. Первичная медиастинальная В-крупноклеточная лимфома развивается из В-клеток в области средостения. Она может распространяться на близлежащие органы, включая легкие и сердечную сумку. Кроме того, она может распространяться на лимфатические узлы и отдаленные органы, например почки. Детская первичная медиастинальная В-крупноклеточная лимфома чаще встречается у подростков старшего возраста.

    Лечение первичной медиастинальной В-крупноклеточной лимфомы

    Варианты лечения зависят от ряда факторов. Основными методами лечения первичной медиастинальной В-крупноклеточной лимфомы у детей являются химиотерапия и таргетная терапия (прием ритуксимаба).

    Прогноз при лечении первичной медиастинальной В-крупноклеточной лимфомы

    Долгосрочная безрецидивная выживаемость при первичной медиастинальной В-крупноклеточной лимфоме у детей составляет около 70%. Методы лечения требуют совершенствования, возможно, применения принципиально новой таргетной терапии.

    Первичная медиастинальная В-крупноклеточная лимфома

    Первичная медиастинальная В-крупноклеточная лимфома

  4. Лимфобластная лимфома в основном поражает Т-лимфоциты. Она, как правило, образуется в области средостения. Симптомы включают в себя затрудненное дыхание, хрипы, проблемы с глотанием или отек головы и шеи. Возможно распространение на лимфатические узлы, кости, костный мозг, кожу, центральную нервную систему, органы брюшной полости и другие области. Лимфобластная лимфома в значительной степени напоминает острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ).

    Лечение лимфобластной лимфомы

    Лекарственные препараты и план лечения, используемые для лечения детей с лимфобластной лимфомой, как правило, основаны на схемах лечения, разработанных для острых лимфобластных лейкозов. Стандартные препараты включают в себя винкристин, преднизон, пэгаспаргазу или аспарагиназу Erwinia, даунорубицин, метотрексат, меркаптопурин, цитарабин и циклофосфамид. Продолжительность терапии составляет около 2 лет.

    Если рак распространился на область головного и спинного мозга, лечение может включать лучевую терапию и химиотерапию. Детский онколог рассмотрит возможные схемы лечения, в том числе существующие протоколы исследований. Он обсудит с родителями пациента варианты экспериментальной химиотерапии в рамках клинического исследования с различными методами, направленными на предотвращение метастазирования в центральную нервную систему.

    Лечение рецидивирующей лимфобластной лимфомы может включать в себя химиотерапию или высокодозную химиотерапию в сочетании с трансплантацией гемопоэтических клеток (ее также называют трансплантацией костного мозга или стволовых клеток).

    Прогноз при лечении лимфобластной лимфомы

    Прогноз зависит от ряда факторов, в том числе от стадии заболевания и генетической характеристики рака.

    При интенсивном лечении можно вылечить около 90% детей на локализованной стадии лимфобластной лимфомы (I или II стадии).

    Показатель эффективности лечения на более поздних стадиях лимфобластных лимфом (III или IV стадии), как правило, выше 80%.

    Лимфобластная лимфома

    Лимфобластная лимфома

  5. Анапластическая крупноклеточная лимфома в основном поражает Т-лимфоциты. Обычно она образуется в лимфатических узлах, коже или костях, а иногда — в желудочно-кишечном тракте, легких, ткани, покрывающей легкие, и мышцах.

    Лечение анапластической крупноклеточной лимфомы

    Варианты лечения зависят от ряда факторов, в том числе от стадии заболевания и генетической характеристики рака. При лечении детей с анапластической крупноклеточной лимфомой используются различные методы. Широко применяют такие химиопрепараты

    Общая продолжительность терапии составляет 4–12 месяцев.

    Варианты лечения рецидивирующей анапластической крупноклеточной лимфомы могут включать в себя химиотерапию, трансплантацию стволовых клеток, экспериментальную таргетную терапию в рамках клинического исследования (прием кризотиниба) для детей с рецидивирующей анапластической крупноклеточной лимфомой и изменениями в гене ALK, экспериментальное лечение кризотинибом в комплексе с химиотерапией в рамках клинического исследования либо экспериментальное лечение антителами к CD30, связанными с другим противораковым препаратом (конъюгат моноклонального антитела и противоопухолевого агента, например брентуксимаб), часто называемое иммунотерапией.

    Прогноз при лечении анапластической крупноклеточной лимфомы

    5-летняя безрецидивная выживаемость при анапластической крупноклеточной лимфоме составляет около 70%.

    Анапластическая крупноклеточная лимфома

    Анапластическая крупноклеточная лимфома

Признаки и симптомы неходжкинской лимфомы

Признаки и симптомы варьируются в зависимости от того, в каком органе начинается развитие заболевания.

  • Кашель и проблемы с дыханием
  • Боль в животе
  • Тошнота
  • Рвота
  • Бледность кожных покровов
  • Боли в костях
  • Язвы на коже

Диагностика неходжкинской лимфомы

Подозрения на онкологическое заболевание могут появиться у врачей после оценки симптомов, результатов медицинского осмотра, изучения истории болезни и анализов крови. Иногда врачи назначают определенные процедуры диагностической визуализации.

Эти исследования могут быть выполнены в поликлинике по месту жительства, больнице или онкологическом центре.

  1. Медицинский осмотр и изучение истории болезни: педиатр, как правило, осматривает ребенка и изучает его историю болезни. В ходе медицинского осмотра врач проверяет общие показатели здоровья, в том числе наличие признаков заболевания — уплотнений или всего, что кажется необычным. Он может тщательно исследовать кожу, ротовую полость, глаза, уши и нервную систему. Пальпируя брюшную полость, врач проверит, не увеличены ли в размерах селезенка и печень.

  2. Пациенту могут назначить общий клинический анализ крови (ОКАК) и биохимический анализ крови. ОКАК показывает количество эритроцитов, белых клеток крови, тромбоцитов, гематокрита и гемоглобина. При биохимическом анализе в образце крови измеряют количество определенных веществ, выделяемых в кровь органами и тканями организма. Отклонение от нормы (в большую или меньшую сторону) может быть признаком заболевания.

  3. Рентгенография позволяет сделать снимок внутренних органов человека с использованием небольшой дозы излучения. На рентгеновском снимке грудной клетки видны сердце, легкие, лимфатические узлы, диафрагма, позвоночник, ребра, ключицы и грудина.

Биопсия

При подозрении на рак врачи назначают биопсию. Результаты биопсии нужны для диагностики и позволяют точно определить тип лимфомы. Во время биопсии берется образец ткани в месте возможной опухоли, который затем исследуется морфологом под микроскопом.

Вариант биопсии зависит от расположения возможной опухоли:

  • Эксцизионная биопсия: удаление лимфатического узла или уплотнения ткани.
  • Инцизионная биопсия: удаление части уплотнения, лимфатического узла или образца ткани.
  • Толстоигольная биопсия: удаление ткани или части лимфатического узла с помощью широкой иглы.
  • Тонкоигольная пункционно-аспирационная биопсия: удаление ткани или части лимфатического узла с помощью тонкой иглы. (NCI)

В случае обнаружения опухолевых клеток проводят дополнительные исследования с использованием биопсии ткани, чтобы поставить точный диагноз. Методы исследования:

  • Иммунофенотипирование
  • Цитогенетический анализ
  1. Неходжкинские лимфомы возникают из разных клеток иммунной системы (B-лимфоцитов, T-лимфоцитов). Более 50% лимфом возникают в развивающихся В-лимфоцитах (В-клеточные лимфомы). Остальные возникают в развивающихся Т-лимфоцитах (Т-клеточные лимфомы).

    Для диагностики специфических типов лимфом используется иммунофенотипирование путем сравнения раковых клеток с нормальными клетками иммунной системы. Иммуногистохимия и проточная цитометрия — лабораторные исследования, используемые для диагностики определенного типа В-клеточной или Т-клеточной лимфомы.

    Иммуногистохимия — это метод исследования, в котором используются антитела для выявления определенных антигенов в образце ткани. Антитела светятся под микроскопом.

    При выполнении проточной цитометрии клетки окрашивают светочувствительным красителем, помещают в жидкость и пропускают в потоке перед лазерным или другим лучом. В ходе исследования измеряют количество клеток, процент живых клеток и их определенные характеристики: размер, форму и наличие опухолевых маркеров на поверхности. Клетки окрашивают светочувствительным красителем, помещают в жидкость и пропускают в потоке перед лазерным или другим лучом. Измерения основаны на реакции светочувствительного красителя на свет.

  2. Цитогенетический анализ включает в себя лабораторные анализы, в ходе которых изучают определенные изменения в хромосомах.

    Одним из таких исследований является FISH-анализ (флуоресцентная гибридизация in situ), который изучает гены или хромосомы в клетках и тканях. Фрагменты ДНК, содержащие флуоресцентный краситель, изготавливают в лаборатории и добавляют в клетки или ткани на предметном стекле. Когда эти фрагменты ДНК прикрепляются к определенным генам или областям хромосом на предметном стекле, они светятся особым светом при изучении под микроскопом. Это исследование используется для обнаружения определенных изменений генов.

Определение стадии неходжкинской лимфомы

После подтверждения онкологического диагноза результатами биопсии врачи проведут дополнительные исследования, чтобы определить стадию заболевания. Стадия обозначает, распространился ли рак на другие части тела и, если да, то каков объем метастазов и насколько далеко они распространились.

Врачи планируют лечение в зависимости от стадии заболевания. Очень важно определить стадию лимфомы как можно быстрее, поскольку эти опухоли быстро растут. Чем выше стадия рака, тем агрессивнее его нужно лечить.

  • Лимфомы 1 и 2 стадии считаются локализованными стадиями заболевания.
  • Лимфомы 3 и 4 стадии считаются прогрессирующими стадиями заболевания.
Стадия Место обнаружения рака
Стадия 1 В одной группе лимфатических узлов
В одной области за пределами лимфатических узлов
В брюшной полости или в области между легкими признаков рака не обнаруживается
Стадия 2 В одной области за пределами лимфатических узлов и в близлежащих лимфатических узлах
В двух или более областях выше или ниже диафрагмы, и возможно распространение на близлежащие лимфатические узлы
Новообразование начало развиваться в желудке или кишечнике и может быть полностью удалено хирургическим путем. Рак, возможно, распространился на определенные близлежащие лимфатические узлы.
Стадия 3 По меньшей мере в одной области над диафрагмой и по меньшей мере в одной области ниже диафрагмы
Новообразование начало развиваться в области грудной клетки
Новообразование начало развиваться в брюшной полости и распространилось на всю брюшную полость
В области вокруг позвоночника
Стадия 4 В костном мозге
В головном мозге
Спинномозговая жидкость
Другие части тела
На этом рисунке показаны области тела, пораженные заболеванием на каждой стадии неходжкинской лимфомы.

Диагностическая визуализация

Рентгенограмма грудной клетки с признаками неходжкинской лимфомы у ребенка.

Рентгенограмма грудной клетки с признаками неходжкинской лимфомы у ребенка.

На рентгенограмме грудной клетки ребенка с неходжкинской лимфомой видны признаки заболевания

На рентгенограмме грудной клетки ребенка с неходжкинской лимфомой видны признаки заболевания.

Боковая рентгенограмма неходжкинской лимфомы у ребенка с признаками заболевания

Боковая рентгенограмма неходжкинской лимфомы у ребенка с признаками заболевания.

Дополнительные исследования

Для определения стадии неходжкинской лимфомы у детей могут назначать такие исследования:

  1. С помощью пункции и биопсии костного мозга можно определить, распространилась ли лимфома на костный мозг или кости.

    Пункция костного мозга: с помощью полой иглы врачи возьмут образец костного мозга из тазовой кости. Морфолог изучит образец костного мозга под микроскопом, чтобы обнаружить признаки рака.

    Биопсия костного мозга: врачи возьмут небольшой образец костного мозга, чтобы определить, распространился ли рак на кости. Обычно биопсия проводится непосредственно до или сразу после пункции.

    Как правило, во время этой процедуры ребенок спит (находится под наркозом) или получает достаточное обезболивание.

  2. Люмбальная пункция помогает определить, распространилась ли опухоль на центральную нервную систему. Процедура используется для взятия образца спинномозговой жидкости (СМЖ) из позвоночника. Иглу размещают между двумя позвонками, вводят в спинномозговую жидкость и берут образец.

    Проводят микроскопическое исследование образца СМЖ на наличие признаков распространения рака на головной и спинной мозг. 

    Эта процедура также называется «ЛП» или «поясничный прокол».

    Во время процедуры пациенты либо погружаются в сон, либо получают обезболивающее.

  3. Медиастиноскопия и торакоцентез — два исследования, которые могут использоваться в ограниченных случаях, когда необходимо выполнить биопсию глубоко в области грудной клетки.

Также рекомендуется провести скрининговый анализ на ВИЧ (вирус иммунодефицита человека), поскольку у пациентов с этим вирусом иногда развиваются лимфомы. Если результат анализа положительный, пациенту могут потребоваться лекарства для лечения ВИЧ.

Лечение неходжкинской лимфомы

При определении наиболее подходящего метода лечения врачи учитывают множество факторов. К ним относятся:

  • Разновидность лимфомы
  • Стадия лимфомы
  • Реакция на различные методы лечения
  • Доступные протоколы лечения

Кроме того, лечащий врач и лечащая группа рассмотрят множество факторов, характеризующих самого пациента, включая возраст и наличие каких-либо существующих заболеваний, способных повлиять на его реакцию на лечение.

Выбор лечения основан на том, насколько хорошо конкретный подтип лимфомы обычно реагирует на первичную терапию. Это называется риск-адаптированной терапией. При рассмотрении рисков анализируется вероятность того, что рак не будет положительно отвечать на лечение: либо будет отсутствовать положительный ответ (рефрактерное заболевание), либо заболевание возобновится после ремиссии (рецидив).

Если определенный тип лимфомы обычно хуже поддается лечению, считается, что пациенты с этим типом лимфомы подвержены более высокому риску. Такие пациенты, как правило, проходят более интенсивную терапию.

Если известно, что определенный тип лимфомы положительно отвечает на первичную терапию, пациенты с этим типом лимфомы получат лекарственные препараты, которые, скорее всего, дадут меньше побочных эффектов. Всем пациентам назначают лекарственные препараты и другие лечебные процедуры, помогающие справиться с побочными эффектами.

Детский онколог обсудит варианты лечения с семьей пациента.

Для неходжкинской лимфомы у детей характерен агрессивный рост. Важно, чтобы лечение началось как можно раньше.

  1. Химиотерапия зрелой В-клеточной неходжкинской лимфомы и анапластической крупноклеточной лимфомы обычно проводится циклично. Пациенты получают препарат в течение нескольких недель, а затем несколько недель отдыхают перед началом нового цикла.

    Количество циклов и продолжительность лечения варьируются в зависимости от типа лимфомы, ее стадии и особенностей пациента.

    Пациенты с лимфобластной лимфомой проходят непрерывную терапию в течение двухлетнего периода.

    К типичным химиотерапевтическим препаратам для лечения лимфомы у детей относятся:

  2. В таргетной терапии используется определенное средство целенаправленного воздействия, нацеленного на изменения, возникающие в раковых клетках и помогающие клеткам расти, делиться и распространяться. Таргетная терапия обезвреживает эти клетки и останавливает их рост.

    Моноклональные антитела, ингибиторы тирозинкиназы и иммунотоксины — три типа терапии, которые уже применяются или находятся на стадии исследования терапии неходжкинской лимфомы у детей.

    Терапия моноклональными антителами

    Терапия моноклональными антителами — это метод лечения рака с использованием антител, созданных в лабораторных условиях из одного типа клеток иммунной системы.

    Эти антитела способны идентифицировать вещества в раковых клетках или здоровых клетках, которые могут способствовать росту раковых клеток. Антитела прикрепляются к этим веществам и убивают раковые клетки, блокируют их рост или препятствуют их распространению. Их можно использовать отдельно или для переноса лекарственных препаратов, токсинов или радиоактивных препаратов непосредственно в раковые клетки.

    Ритуксимаб — моноклональное антитело, используемое для лечения нескольких типов неходжкинской лимфомы у детей. (NCI)

    Брентуксимаб — моноклональное антитело в комбинации с противораковым препаратом, применяемое для лечения анапластической крупноклеточной лимфомы.

    Ингибиторы тирозинкиназы

    Ингибиторы тирозинкиназы (ИТК) блокируют сигналы, вызывающие рост опухолей.

    Некоторые ИТК также препятствуют росту опухолей путем предотвращения роста новых кровеносных сосудов в направлении опухолей.

    Кризотиниб — один из изучаемых ИТК для лечения неходжкинской лимфомы у детей.

    Иммунотоксины

    Иммунотоксины способны связываться с раковыми клетками и убивать их. 

Неходжкинская лимфома, не отвечающая на терапию или рецидивирующая

Несмотря на значительный прогресс в лечении детей с лимфомой, у 10–30% из них наблюдается рефрактерное заболевание или рецидив.

Однако и в этих случаях есть варианты лечения. Многие врачи рассматривают применение интенсивной химиотерапии вместе с таргетной терапией или без нее с последующей трансплантацией гемопоэтических клеток (также называемой трансплантацией костного мозга или стволовых клеток).

Подтип лимфомы является важным фактором при принятии решения о лечении рецидивирующего заболевания.

Прогноз при лечении неходжкинской лимфомы

Прогноз (вероятность выздоровления) зависит от следующих факторов:

  • Разновидность лимфомы
  • Расположение опухоли в организме при диагностике
  • Стадия рака
  • Наличие определенных изменений в хромосомах
  • Метод первоначального лечения
  • Реакция лимфомы на первоначальное лечение
  • Возраст и общее состояние здоровья пациента

Общая пятилетняя выживаемость при неходжкинской лимфоме у детей может колебаться от 70 до более чем 90%.

Отдаленные последствия лечения неходжкинской лимфомы

Отдаленные последствия — это побочные эффекты, развивающиеся после завершения лечения. К ним относятся:

Пациентам следует обсуждать любые возникающие проблемы с лечащими врачами и сообщать им о любых симптомах. Регулярное целенаправленное последующее наблюдение чрезвычайно важно для пациентов, перенесших в детстве онкозаболевания.

Цель современных исследований неходжкинской лимфомы

  • Новые стратегии таргетной терапии в настоящее время находятся на стадии исследования.
  • Иммунотерапия изучается с целью улучшить показатели выживаемости.
  • Исследования направлены на сокращение и устранение отдаленных последствий терапии, например бесплодия, нарушений в работе сердца и вторичного рака.
  • Непрерывное выявление хромосомных аномалий, связанных с детской лимфомой, может оказаться полезным для уточнения классификации подтипов, оценки реакции на терапию и разработки новых методов лечения, нацеленных непосредственно на вовлеченный ген или белок.


Дата изменения: июнь 2019 г.