Ретинобластома

Что такое ретинобластома?

Ретинобластома — это онкологическое заболевание глаза. Чаще всего она развивается у детей младшего возраста, как правило, младше 3 лет. Это заболевание редко встречается у детей старше 5 лет. Ретинобластома формируется в сетчатке глаза. Сетчатка — тонкий слой нервной ткани на задней поверхности глаза. Клетки сетчатки распознают свет и цвет. Ретинобластома может поражать один глаз (односторонняя, наиболее распространенная) или оба глаза (двусторонняя).

Ретинобластома встречается редко. В США она ежегодно диагностируется у 250–300 детей. У большинства пациентов заболевание ограничено только глазом и хорошо поддается лечению. Показатель эффективности лечения данного заболевания составляет более 95% при условии ранней диагностики и доступности лечения. При отсутствии лечения опухоль может распространиться на другие части тела, при этом терапия значительно усложняется. Ретинобластома может быть наследственной (передаваться из поколения в поколение) или ненаследственной.

Лечение ретинобластомы включает в себя химиотерапию для уменьшения размеров опухоли, фокальную терапию (воздействие лазером или низкой температурой непосредственно на глаз), хирургическую операцию для удаления глаза и лучевую терапию. У пациентов с наследственной формой ретинобластомы повышен риск возникновения других онкологических заболеваний на протяжении жизни.

Факторы риска и причины возникновения ретинобластомы

В большинстве случаев ретинобластома развивается вследствие изменения (мутации) в гене, известном как ген ретинобластомы (RB1). При наличии мутации в гене RB1 клетки растут и размножаются неправильно.

Существует два типа ретинобластомы: ненаследственная (спорадическая) и наследственная.

Чаще всего встречается спорадическая, или ненаследственная форма. Спорадическая ретинобластома не передается по наследству. В этом случае происходит мутация в гене RB1 в единственной клетке сетчатки глаза. Эта клетка делится и образует опухоль. У большинства пациентов с поражением только одного глаза ретинобластома носит спорадический характер.

Около 25–30% заболевших детей имеют наследственную форму ретинобластомы. Наследственная ретинобластома развивается в результате изменения (мутации) в гене RB1 в каждой клетке тела. У большинства пациентов с наследственной ретинобластомой поражаются оба глаза (двусторонняя ретинобластома). Для детей с наследственной ретинобластомой существует риск развития других онкологических заболеваний на протяжении жизни. Дети с наследственной ретинобластомой могут быть первыми в своей семье с этой генной мутацией, при этом вероятность передачи гена последующему поколению составляет 50%.

Признаки и симптомы ретинобластомы

Врач может выявить ретинобластому во время стандартного профилактического осмотра или обследования глаз. Однако во многих случаях родители или родственники первыми замечают, что глаз ребенка по виду отличается от нормального. Некоторые симптомы ретинобластомы схожи с другими заболеваниями глаз, поэтому важно пройти обследование у детского офтальмолога.

Признаки ретинобластомы:

• Появление беловатого оттенка зрачка, который может быть лучше виден на фотографиях со вспышкой. Зрачок находится в центральной части глаза и в норме имеет черный цвет. У ребенка с ретинобластомой вспышка света от камеры иногда вызывает белый зрачковый рефлекс, или «эффект кошачьего глаза» вместо красного рефлекса («эффекта красных глаз»). Такое явление называется лейкокорией. Это наиболее распространенный признак ретинобластомы.
• Смещение глазного яблока, или симптом «ленивого глаза». При взгляде прямо глаз ребенка может поворачиваться наружу или внутрь (страбизм). Это второй распространенный признак ретинобластомы.
• Радужка (окрашенная часть глаза) имеет другой цвет (гетерохромия). 
• Проблемы со зрением. 
• Покраснение или раздражение глаз.
• Боль вследствие повышения внутриглазного давления по мере роста опухоли. Также могут появляться тошнота и рвота.

Диагностика ретинобластомы

Если у ребенка наблюдаются признаки ретинобластомы, важно посетить детского офтальмолога (детского окулиста). Офтальмолог может провести амбулаторное скрининговое обследование и определит необходимость дальнейшей диагностики.

Диагноз ретинобластомы ставится при помощи обследования глаза в условиях анестезии. Во время процедуры врач (офтальмоонколог) осматривает глаз с использованием специальных ламп и увеличительной линзы после расширения зрачка. Эта процедура выполняется под наркозом, чтобы врач смог полностью рассмотреть сетчатку. Специальная камера делает снимки глаза и опухоли.

При диагностике ретинобластомы не проводится биопсия, так как она может вызвать распространение раковых клеток.

В дополнение к исследованию в условиях анестезии могут применяться другие методы для диагностики и определения степени развития ретинобластомы. Используют такие исследования:

• Изучение истории болезни, медицинский осмотр и анализы крови для получения сведений о симптомах, общем состоянии здоровья, перенесенных заболеваниях и факторах риска. При ретинобластоме большое значение имеет сбор семейного анамнеза, позволяющий определить, является ли заболевание наследственным или ненаследственным.
• Методы визуальной диагностики для подтверждения диагноза, определения размера и степени распространения опухоли.
  • УЗИ позволяет создать изображение глаза и выделить область распространения опухоли с помощью звуковых волн. Этот метод исследования чаще всего используется для диагностики ретинобластомы.
  • Магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяет получить детализированные изображения глаза с помощью радиоволн и магнитов. Этот метод, как правило, используется для выявления метастазирования опухоли в головной мозг.
  • Компьютерная томография (КТ) позволяет создать трехмерные изображения глаза с помощью рентгеновских лучей и обнаружить отложения кальция в опухоли. КТ реже используют при ретинобластоме, так как другие методы исследования позволяют оценить опухоль без воздействия излучения.

Если есть подозрения, что заболевание распространилось за пределы глаза, врач возьмет образцы костного мозга и спинномозговой жидкости. Могут применяться дополнительные методы визуализации для исследования головного и спинного мозга.

Определение стадии развития ретинобластомы

Опухоли глаза классифицируют по группам А–Е. Раньше при классификации ретинобластомы использовалась система пронумерованных групп (группы IV) — классификация Reese-Ellsworth.

Группировка отражает вероятность сохранения глаза с учетом размера опухоли, ее расположения и степени распространения внутри глаза. Каждый глаз оценивают по отдельности.

Опухоли группы А малого размера и расположены вдали от зрительного центра. Пациенты с опухолями группы А имеют хорошие шансы на сохранение нормальной функции глаза и зрения. Опухоли группы Е большого размера и распадаются на мелкие внутри глаза (обсеменение стекловидного тела). У пациентов с опухолями группы Е выше риск распространения заболевания за пределы глаза; ребенок, вероятнее всего, не сможет видеть этим глазом.

Стадия заболевания отражает распространение опухоли за пределы глаза. На I и II стадиях опухоль расположена только внутри глаза. На III и IV стадиях опухоль распространяется на окружающие глаз ткани или отдаленные органы (метастазирование).

Прогноз при лечении ретинобластомы

Большинство детей с ретинобластомой могут выздороветь. Основным фактором, влияющим на выживаемость пациентов, является распространение опухоли за пределы глаза. Если опухоль локализована в области глаза, то прогноз очень благоприятный. Если опухоль распространилась на другие части тела, то заболевание хуже поддается лечению.

На исход лечения и выздоровление пациента влияют несколько факторов:

• Поражает ли опухоль один или оба глаза
• Является ли заболевание наследственным или спорадическим
• Размер опухоли и ее расположение
• Количество опухолей или наличие фрагментов основной опухоли
• Возраст ребенка
• Распространилось ли заболевание за пределы глаза
• Как опухоль влияет на зрение или функцию глаза

Коэффициент выживаемости пациентов с опухолью, локализованной в области глаза, составляет >95% при соответствующем лечении. Если заболевание распространилось на глазницу (орбиту), лимфатические узлы, костный мозг, кости или печень, то выживаемость составляет >80% при применении интенсивной химиотерапии, трансплантации аутологичных стволовых клеток и лучевой терапии. Если на момент постановки диагноза заболевание распространилось в спинномозговую жидкость или другие отделы головного мозга, то прогноз менее благоприятен (выживаемость <50%).

При лечении ретинобластомы врачи и члены семьи должны учитывать, какой ущерб заболевание наносит ребенку. Первостепенное значение имеет излечение, а затем — сохранение глаза с максимально возможным сохранением зрения. Наиболее важным фактором для сохранения глаза является распространение заболевания на момент постановки диагноза. Если имеются сомнения в отношении распространения заболевания или вероятность сохранения зрения низка, врачи могут рекомендовать хирургическое удаление глаза (энуклеацию).

При лечении пациентов с ретинобластомой выживаемость пациента не всегда тождественна «выживаемости глаза». Группа или класс опухоли влияют на прогноз в отношении сохранения глаза. Если опухоль относится к группам A–C, то глаз и зрение сохранить проще. Опухоли, распавшиеся на более мелкие внутри глаза, с обсеменением стекловидного тела (группа D или Е) хуже всего поддаются лечению.

Если опухоли развились в обоих глазах (двусторонняя ретинобластома), как правило, предпринимается попытка сохранить оба глаза с сохранением любой степени зрения. Это удается в 70–85% случаев. При односторонней ретинобластоме на более поздней стадии (группа D или Е) может потребоваться удаление пораженного глаза и тщательный контроль здоровья второго, здорового глаза. Большинству пациентов с односторонней ретинобластомой после хирургического удаления глаза не требуется дополнительное лечение.

Лечение ретинобластомы

Методы лечения ретинобластомы зависят от того, затрагивает ли опухоль один глаз (односторонняя) или оба глаза (двусторонняя), от степени поражения глаза и от распространения опухоли на другие области внутри и вокруг глаза. Врачи также учитывают и такие факторы:

• Возраст ребенка
• Генетические факторы: спорадическая или наследственная ретинобластома
• Поражает ли опухоль зрительный центр
• Распалась ли опухоль на более мелкие в стекловидном теле
• Наличие нескольких опухолей

Для лечения ретинобластомы применяют хирургическую операцию, фокальную терапию, химиотерапию и/или лучевую терапию. Как правило, применяется комбинированное лечение. Перед началом терапии план лечения нужно обсудить с пациентом и членами его семьи, чтобы обозначить риски и преимущества, как краткосрочные, так и долгосрочные.

Методы лечения локализованной ретинобластомы

Дополнительные варианты лечения метастатической ретинобластомы

Очень редко ретинобластома распространяется на головной мозг, кости или костный мозг. В этом случае может потребоваться более интенсивная химиотерапия с последующей аутотрансплантацией костного мозга. Некоторым пациентам может также потребоваться лучевая терапия.

Жизнь после ретинобластомы

Мониторинг рецидива

На протяжении всего лечения и в течение некоторого времени после него дети проходят регулярные обследования, включая исследования в условиях анестезии. При ранней диагностике рецидивы поддаются лечению с помощью фокальной терапии. Периодичность и длительность последующего наблюдения определяют врачи ребенка.

Общее здоровье глаз

Для всех пациентов, перенесших ретинобластому, большое значение имеет пожизненное наблюдение за состоянием здоровья глаз. Рекомендуется не реже раза в год проверять зрение у офтальмолога. Ребенку могут потребоваться средства коррекции зрения. Если зрение значительно ухудшилось, может быть полезна работа со специалистом по слабовидению и раннее обучение азбуке Брайля. Кроме того, следует носить защитные очки, чтобы предотвратить травмы глаз.

Протезирование после хирургического удаления глаза

Если лечение подразумевает удаление глаза, то в момент операции пациенту устанавливается орбитальный имплантат. После заживления глазницы ребенку можно подобрать искусственный глаз (протез). При правильном подборе протеза можно достичь очень хороших косметических результатов. Большинство детей, которым требуется удаление глаза, к моменту операции уже адаптируются к изменениям, и после энуклеации в их поведении нет значительных изменений. Пациентам с искусственным глазом рекомендуется ежегодно проходить обследование у специалиста по протезированию.

Способы защиты зрения и поддержания здоровья глаз: 

• Регулярно проходите обследование глаз.
• На улице носите очки с УФ-защитой.
• Постоянно носите защитные очки, особенно во время занятий спортом, работы в саду, при работе с техникой или химическими веществами.
• Избегайте предметов и видов деятельности, которые могут быть опасны для глаз (например, игрушек с острыми деталями, фейерверков).
• При наличии каких-либо признаков повреждения или инфекции глаз обращайтесь за медицинской помощью.

Проблемы с глазами после лечения ретинобластомы

У пациентов, перенесших дистанционную лучевую терапию глаза, есть риск определенных осложнений, или отдаленных последствий терапии. Сюда могут относиться такие проблемы:

• Катаракты
• Синдром сухого глаза
• Повышенное слезотечение
• Воспаление роговицы
• Недоразвитие глаза и орбиты
• Западение глаза в орбите

Наследственная ретинобластома и онкологический риск в будущем

У перенесших наследственную ретинобластому выше риск развития других онкологических заболеваний в дальнейшем. Этот риск повышается, если пациенты перенесли лучевую терапию в рамках лечения. Пациентам младшего возраста до достижения 5 лет выполняется стандартная МРТ головного мозга с целью скрининга на наличие опухолей шишковидного тела. Для детей старше 5 лет нет единых рекомендаций в отношении визуализирующих исследований с целью скрининга на наличие вторичного рака. Пациенту необходимо показать терапевту свою историю болезни и не реже раза в год посещать врача для общего осмотра.

Жизнь после рака

Для поддержания здоровья и профилактики заболеваний все люди, перенесшие онкозаболевания, должны придерживаться здорового образа жизни и проходить регулярные медицинские осмотры и обследования у врача-терапевта. Бывшие пациенты, прошедшие курс системной химиотерапии и/или лучевой терапии, должны проходить обследования на наличие острых эффектов и отдаленных последствий терапии.