髓母细胞瘤

什么是髓母细胞瘤？

髓母细胞瘤是一种癌性脑肿瘤。它是儿童中最常见的恶性脑肿瘤，占儿童中枢神经系统 (CNS) 肿瘤的20％。在美国，每年新增 250 至 500 例小儿髓母细胞瘤病例。

这些肿瘤在 16 岁以下的儿童中最常见，大多数患儿在 5-9 岁时被诊断出罹患这些肿瘤。但是，年龄较大的青少年也可能会出现髓母细胞瘤，而成人中不常见。

髓母细胞瘤始于小脑，该区域位于脑后部。具体而言，小脑位于脑后下部被称为颅后窝的区域。小脑的功能包括控制运动、平衡、姿势和协调性。

髓母细胞瘤生长速度快，并且这些肿瘤通常会扩散至脑部其他部位和脊髓。大多数髓母细胞瘤都位于小脑中部的第四脑室。

髓母细胞瘤根据肿瘤细胞的分子特征可分为四种分型：

1. WNT 型- 读作“wint”
2. SHH 型-也称音猬因子 (SHH)
3. 3 型
4. 4 型

髓母细胞瘤分型不同会影响预后。医生根据分型将患者分为各种风险类别。此信息有助于医生计划相应的治疗。

髓母细胞瘤的治疗包括通过手术切除尽可能多的肿瘤。在手术后，使用放射治疗来杀死剩余的所有癌细胞。化疗 也同手术和放射治疗一起使用。

如果疾病尚未扩散，儿童髓母细胞瘤的总体生存率为 70-80％。如果疾病已扩散，平均生存率约为 60％。但是，髓母细胞瘤的类型（包括分子分型）会影响治疗和预后。

髓母细胞瘤的风险因素

肿瘤细胞内基因和染色体的某些改变与髓母细胞瘤的发生有关。通常情况下，发生这些基因改变的原因尚不明确。

大多数髓母细胞瘤都发生于 5 至 9 岁的儿童。婴儿和成年中很少出现这种肿瘤。髓母细胞瘤在男孩中发生的比例稍高于女孩。

一些儿童因罕见遗传疾病患脑肿瘤的风险可能会增加。这些综合征包括 Gorlin 综合征、Turcot 综合征和李法美尼症候群。

髓母细胞瘤的体征与症状

儿童髓母细胞瘤的症状取决于几个因素，包括肿瘤的大小和位置以及儿童的年龄和发育阶段。

髓母细胞瘤症状包括：

• 头痛
• 恶心和呕吐，通常在上午更严重 
• 疲劳或活动水平发生变化
• 头晕
• 失去平衡、行动笨拙
• 书写困难
• 视力发生变化

如果肿瘤扩散至脊髓，症状可能包括：

• 背痛
• 行走困难
• 小便困难或排便功能发生变化

随着肿瘤的生长，它通常会阻碍脑脊液的正常流动。这导致脑内的液体积聚，也称脑积水。液体会增加脑部压力（颅内压）。髓母细胞瘤的许多症状都是由于对脑组织的压力增加所致。

髓母细胞瘤的诊断

医生通过几种方式来评估髓母细胞瘤。  

• 健康病史和体格检查有助于医生更多地了解有关症状、一般健康状况、既往病史和风险因素的信息。
• 神经系统检查可以检查脑功能的不同方面，包括视力、听力、肌力、平衡、协调性和反射。
• 影像检查用于帮助识别肿瘤。脑磁共振成像 (MRI) 是通常用于评估髓母细胞瘤的主要成像方法。在手术后也进行 MRI 检查，以确定是否有任何肿瘤残留以及疾病是否有扩散。
• 可以在手术后进行腰椎穿刺以发现脑脊液中的癌细胞。
• 在手术期间切除肿瘤后，检查肿瘤组织以诊断髓母细胞瘤。病理科医生通过在显微镜下观察组织标本来识别细胞特征，例如大小和形状等。组织学特征可以帮助预测预后。这些信息可以帮助医生根据风险对患者进行分类，并计划相应的治疗。
  

髓母细胞瘤分子分型

同时分析肿瘤组织的生物标志物，提供有关肿瘤细胞遗传和分子特征的信息。根据分子特征，髓母细胞瘤被分为 WNT 型、SHH 型、3 型或 4 型。

小脑内的肿瘤位置可以提供有关髓母细胞瘤分子类型的线索。WNT 肿瘤往往发生于小脑中线。SHH 肿瘤常见于小脑的侧部。

髓母细胞瘤的分期

使用肿瘤组织学和分子特征来对髓母细胞瘤患者进行分类，并预测预后。这有助于医生制定与髓母细胞瘤风险类别更精确匹配的治疗计划。

髓母细胞瘤还可以按转移情况进行分类：

• M0：肿瘤是局限性的，无疾病扩散。
• M1：肿瘤细胞位于脑脊液 (CSF) 中。
• M2：有证据表明疾病在脑内（颅内）扩散。
• M3：肿瘤扩散至脊柱。
• M4：肿瘤扩散至中枢神经系统 (CNS) 外部常见的转移部位包括骨、肺和肝。

髓母细胞瘤的预后

如果疾病尚未扩散，小儿髓母细胞瘤的 5 年总体生存率大约为 70-80％。对于高风险患者，生存率大约为 60-65%。

影响康复几率的因素包括：

• 肿瘤细胞的组织学类型
  • 3 岁以下儿童：促纤维增生型肿瘤预后好于经典型或 LCA 肿瘤
  • 3 岁以上儿童：LCA 肿瘤预后差于经典型或促纤维增生型肿瘤
• 肿瘤的分子特征和基因或染色体的变化，包括髓母细胞瘤分型（WNT、SHH、3 型或 4 型）。WNT 肿瘤分型预后非常好，而 3 型肿瘤的预后不太好。其他两种分型为中等预后。
• 癌症是局限性还是已经扩散到脑部其他部位或脊髓。局限性疾病预后更好。
• 手术能否完全切除肿瘤。如果肿瘤可以完全切除，治愈几率会更高。
• 诊断时的年龄。年龄对预后的影响取决于肿瘤的分型和其他特征。但是，放射治疗通常不用于 3 岁以下的婴幼儿。
• 癌症是新发还是复发。复发性疾病效果更差。

髓母细胞瘤的治疗

髓母细胞瘤的治疗包括对脑部和脊柱的手术、放射治疗（婴幼儿除外）和化疗。

目前基于风险制定的髓母细胞瘤治疗方法根据临床和分子特征以及预测预后对患者进行分类。医生考虑：

• 分子分型
• 手术是否完全切除肿瘤
• 是否出现转移性疾病
• 肿瘤组织学
• 肿瘤的遗传特征

基于风险制定方法的目标在于实现生存，同时降低治疗引起的副作用风险。对于预计预后良好的患者，较低强度的治疗可以减少放射治疗和化疗引起的长期问题。对于高风险患者，较高强度的治疗可以提高生存几率。

患者可以在临床试验中接受治疗。

婴儿中的髓母细胞瘤

SHH 型是 3 岁以下儿童中最常见的髓母细胞瘤，其次是 3 型肿瘤。婴儿中的 SHH 肿瘤往往具有良好的组织学和分子特征。这些儿童在手术后接受化疗效果通常很好，无需放射治疗。

婴儿中的非 SHH 髓母细胞瘤更难以治疗，尤其是存在转移性疾病的情况下。可以尝试诸如局灶性放射治疗和联合干细胞支持治疗的大剂量化疗等治疗方法，但难以实现治愈。在某些情况下，副作用会超过可能的益处。

罹患髓母细胞瘤后的生活

近年来，对髓母细胞瘤的分子基础的了解增多，提高了生存率。但是，髓母细胞瘤的幸存者经常遭受各种治疗相关的并发症。要监测患者是否出现疾病复发以及解决治疗的长期和迟发效应，需要进行持续的随访照护。护理还应包括相应的康复和神经科就诊。

大约 25％ 接受髓母细胞瘤手术的儿童会出现颅后窝综合征。该综合征通常在手术后几天内发生。症状包括言语、吞咽、运动功能和情绪变化。症状可能轻微或严重，大多数儿童都会随着时间的推移而改善。颅后窝综合征的病因尚不清楚，无法预测哪些患者会受到影响。

髓母细胞瘤存活者与治疗相关的特定迟发效应风险会增大。这些风险包括内分泌功能、认知、听力、生育力和心肺功能障碍以及二次癌症的风险增大。接受髓母细胞瘤治疗的儿童往往在学校、工作和人际关系方面遇到困难。他们的体能和身体功能可能会降低。家庭医生定期进行体检和筛查，对于观察治疗后多年是否会出现健康问题非常重要。心理健康和学习资源等支持服务也可以提高存活者的生命质量。 

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