视网膜母细胞瘤

什么是视网膜母细胞瘤？

视网膜母细胞瘤是一种眼部癌症。它最常见于 3 岁以下的年幼儿童。这种癌症在 5 岁以上的儿童中罕见。视网膜母细胞瘤形成于眼视网膜。视网膜是眼后部的一个神经组织薄层。视网膜细胞检测光线和颜色。视网膜母细胞瘤可能累及单眼（单侧，最常见）或双眼（双侧）。

视网膜母细胞瘤较为罕见。美国每年约有 250-300 名儿童确诊。在大多数患者中，视网膜母细胞瘤仅限于眼部，癌症很容易治愈。通过早期检测和可用治疗，该癌症的治愈率超过 95%。如果该疾病未得到治疗，它可能扩散到身体的其他部位，此时则很难治疗。视网膜母细胞瘤可以是遗传性（家族遗传）或非遗传性。

视网膜母细胞瘤的治疗包括化疗以缩小肿瘤、局灶治疗（直接递送至眼部的激光或冷冻治疗）、手术切除眼部和放射治疗。患有遗传性视网膜母细胞瘤的患者在以后的生活中也存在其他癌症的风险。

视网膜母细胞瘤的风险因素和病因

在大多数病例中，视网膜母细胞瘤是由视网膜母细胞瘤 (RB1) 基因改变（突变）所致。当 RB1 基因发生突变时，细胞异常生长和分裂。

有两种类型的视网膜母细胞瘤：非遗传性（散发性）和遗传性。

最常见的视网膜母细胞瘤形式为散发性或非遗传性。散发性视网膜母细胞瘤不在家族中遗传。单眼视网膜单个细胞中的 RB1 基因发生改变。这些细胞分裂并形成肿瘤。大多数仅单眼受累（单侧）的患者有散发性视网膜母细胞瘤。

约 25-30% 的视网膜母细胞瘤儿童具有遗传性形式的疾病。遗传性视网膜母细胞瘤是体内每个细胞中 RB1 基因改变（突变）的结果。大多数遗传性视网膜母细胞瘤患者双眼受累（双侧）。患有遗传性视网膜母细胞瘤的儿童在以后的生活中存在发生其他癌症的风险。遗传性视网膜母细胞瘤儿童可能是其家族中第一个发生此基因突变的儿童，然后他们有 50% 的几率将该基因遗传给其孩子。

视网膜母细胞瘤的体征和症状

医生可能在常规全面检查或眼部检查期间发现视网膜母细胞瘤。然而，很多情况下是家长或亲属首先注意到儿童的眼部异常。视网膜母细胞瘤的一些症状是其他眼部问题共有的，因此重要的是请儿科眼科医生进行评估。

视网膜母细胞瘤的体征包括：

• 瞳孔发白光，在使用闪光拍摄的照片中更可见。瞳孔是眼的中心部分，通常为黑色。在患有视网膜母细胞瘤的儿童中，照相机的闪光有时会引起白色瞳孔反射或“猫眼”而不是红色反射（“红眼”）。这称为白瞳症。这是视网膜母细胞瘤最常见的体征。
• 眼睛不对齐或“弱视”。当儿童直视前方时，眼睛可能向外或向内转动（斜视）。这是第二常见的视网膜母细胞瘤体征。
• 虹膜（眼睛的有色部分）呈现不同颜色（虹膜异色症）。 
• 视力障碍。 
• 眼睛发红或刺激。
• 肿瘤生长时眼压升高引起的疼痛。这也可能导致恶心和呕吐。

视网膜母细胞瘤的诊断

如果一名儿童出现视网膜母细胞瘤体征，务必要看儿科眼科医生（儿童眼科医生）。眼科医生可进行办公室筛查检查，以确定是否需要进一步检查。

使用麻醉眼部检查 (EUA) 诊断视网膜母细胞瘤。在这项检查中，医生（眼肿瘤科医生）在眼睛扩张后使用特殊灯光和放大镜仔细检查眼。该检查在儿童睡着时完成，以便医生可以查看整个视网膜。特殊照相机可拍摄眼部和肿瘤的数字照片。

活检不用于诊断视网膜母细胞瘤，因为这可能导致癌细胞扩散。

除 EUA 外，多种类型的检查可用于诊断和确定视网膜母细胞瘤的范围。这些检查包括：

• 健康病史、体格检查和血液检测，用于了解症状、一般健康状况、既往病史和风险因素。在视网膜母细胞瘤中，家族史对于确定癌症是遗传性还是非遗传性非常重要。
• 进行影像检查以确诊、观察肿瘤大小并确定肿瘤是否已扩散。
  • 超声或超声波检查使用声波创建眼部影像并突出肿瘤区域。这是诊断视网膜母细胞瘤最常见的检查。
  • 磁共振成像 (MRI) 使用无线电波和磁体来制作眼部的详细照片。该检查通常用于确定该疾病是否已扩散至眼外到达脑部。
  • 计算机断层扫描（CT 扫描）使用 X 射线创建眼部三维影像，并检测肿瘤内的钙沉淀。CT 扫描在视网膜母细胞瘤中较少使用，因为其他检查可以在不暴露于放疗的情况下评估肿瘤。

如果担心该疾病已扩散至眼外，医生将采集骨髓和脑脊液样本。可进行额外的影像检查，以观察脑部和脊髓。

视网膜母细胞瘤分期

将眼部肿瘤“分组”或分类为组 A 至组 E。过去，使用编号分组系统（组 I 至组 V）对视网膜母细胞瘤肿瘤进行分类，称为 Reese-Ellsworth 分类。

分组描述了根据肿瘤大小、位置和眼内扩散范围保留眼的可能性。每只眼单独分级。

组 A 肿瘤较小，且远离视觉中心。组 A 肿瘤患者维持正常眼功能和视力的几率很高。组 E 肿瘤较大，且已在眼内分裂（玻璃体种植）。组 E 肿瘤患者的癌症扩散至眼外的风险较高，儿童的眼可能会丧失视力。

癌症分期是指是否扩散至眼外。I 期和 II 期意味着肿瘤仅位于眼内。3-4 期提示肿瘤已扩散到眼周围的局部组织或远端部位（转移性疾病）。

视网膜母细胞瘤的预后

大多数视网膜母细胞瘤儿童可被治愈。影响患者生存的主要因素是肿瘤是否扩散至眼外。如果肿瘤局限于眼部，则预后极好。如果癌症已经扩散到身体的其他部位，疾病将较难治疗。

影响患者治疗预后和恢复的几个因素：

• 癌症位于单眼还是双眼
• 癌症是遗传性还是非遗传性
• 肿瘤大小及其位置
• 肿瘤数量或是否有碎片从主肿瘤分裂
• 儿童年龄
• 癌症是否已扩散至眼外
• 肿瘤如何影响视力或眼功能

癌症仅限于眼部的患者治疗后的生存率 > 95%。如果癌症扩散到眼窝（眼眶）、淋巴结、骨髓、骨或肝脏，患者经过强化化疗、自体干细胞解救和放射治疗后的生存率 > 80%。当癌症在诊断时扩散到脊髓液或脑其他部位时，预后较差（< 50% 生存率）。

在治疗视网膜母细胞瘤时，医生和家属必须考虑该疾病对儿童的影响方式。重点首先是治愈，然后是尽可能保留眼部视力。保住眼的最重要的因素是诊断时的疾病范围。如果担心疾病扩散或担心治疗不太可能保留有意义的视力，医生可能建议手术切除眼（切除术）。

在视网膜母细胞瘤患者的治疗中，患者生存率并不总是与“眼保留率”相同。肿瘤的组或分类会影响保留眼的预后。当肿瘤分组为 A-C 时，眼和视力更容易保留。在眼内破裂和玻璃体种植的肿瘤（组 D 或 E）最难治疗。

当肿瘤位于双眼（双侧视网膜母细胞瘤）时，通常尝试保留双眼，尽可能保留视力。成功率约为 70-85%。单侧视网膜母细胞瘤中更晚期的疾病（组 D 或 E）可能需要切除患眼并仔细监测剩余健康眼。大多数通过手术切除眼的单侧视网膜母细胞瘤患者不需要任何额外治疗。

视网膜母细胞瘤的治疗

用于治疗视网膜母细胞瘤的疗法取决于肿瘤影响单眼（单侧）还是双眼（双侧）、眼内的疾病范围以及肿瘤是否已扩散到眼内和眼周的其他部位。医生还将考虑其他因素，包括：

• 儿童年龄
• 遗传因素：散发性或遗传性视网膜母细胞瘤
• 视觉中心是否受肿瘤累及
• 肿瘤是否在玻璃体内破裂
• 存在多发性肿瘤

手术、局灶治疗、化疗和/或放射治疗用于治疗视网膜母细胞瘤。通常采用联合治疗。在开始治疗前，应与患者和家属详细讨论治疗计划，以概述短期和长期的风险和获益。

局限性视网膜母细胞瘤的治疗

转移性视网膜母细胞瘤的其他治疗选择

非常罕见情况下，视网膜母细胞瘤扩散到大脑、骨或骨髓。在这些病例中，可能需要强化化疗，然后进行自体骨髓移植。有些患者也可能需要放射治疗。

患视网膜母细胞瘤后的生活

复发监测

儿童将在整个治疗期间和治疗后一段时间接受定期检查，包括麻醉状态下检查 (EUA)。如果较早发现复发，可通过局灶治疗进行管理。随访护理的频率和持续时间由儿童医疗团队确定。

一般眼部健康

对所有视网膜母细胞瘤生存者进行终身眼部健康随访非常重要。建议由眼科医生每年至少进行一次眼部检查，作为常规保健的一部分。可能需要视力辅助。如果视力显著损失，转诊至低视力专家并尽早使患者接触盲文可能会有所帮助。还应佩戴防护眼镜以防止眼部损伤。

手术切除眼后的义眼

如果治疗包括手术切除眼部，则在手术时放置眼眶植入物。当眼窝愈合时，儿童可装义眼（假体）。由于假体是针对患者定制的，因此可以获得非常好的美容效果。大多数需要眼切除的儿童在手术前已适应视力变化，切除后视力行为无显著变化。对于装有义眼的患者，建议由假眼制造师进行年度检查。

保护视力和维持眼部健康的策略： 

• 定期进行眼部检查。
• 室外佩戴防紫外线太阳镜。
• 始终佩戴防护眼镜，尤其是在运动、进行庭院劳动或使用机械或化学品时。
• 避免使眼睛处于危险中的物体和活动（例如，带有锋利零件的玩具、烟花）。
• 在出现任何眼损伤或感染迹象时寻求医学护理。

视网膜母细胞瘤治疗后的眼部问题：

接受眼部体外照射治疗的患者存在某些并发症或治疗迟发效应的风险。这些可能包括以下眼部问题：

• 白内障
• 干眼症
• 流泪增加
• 角膜炎症
• 眼和眼眶发育不全
• 眼陷于眼眶内

遗传性视网膜母细胞瘤与未来癌症风险

遗传性视网膜母细胞瘤的生存者在以后生活中发生其他癌症的风险更高。如果放疗是他们治疗的一部分，那么该风险更高。对年轻患者进行常规脑 MRI 检查，直至 5 岁，以筛查松果体肿瘤。5 岁之后，没有用于筛查二次癌症的标准常规成像建议。患者应告知其家庭医生他们的病史，并每年一次（至少）接受医生访视以监测健康状况。

患癌症后的生活

为了一般健康和疾病预防，所有癌症生存者均应采取健康的生活方式习惯，并继续由家庭医生进行定期体检和筛查。对于接受全身化疗或放疗的生存者，应监测其治疗的急性和迟发效应。