健康保险通用条款

免赔额
对于私人保险而言，年度免赔额是指在保险公司开始支付其应承担的费用之前，投保人每年应支付的金额。

• 如果相应计划的免赔额为 1,000 美元，则个人或家庭必须在计划年度支付 1,000 美元的医疗服务费用，然后保险公司才能开始支付其应承担的部分。
• 在大多数计划中，预防性照护服务的保障比率为 100%，不会要求家庭在接受预防性照护之前达到每年的免赔额。

共付费用
共付费用或共付额是每次在服务提供者处就诊，或者针对每个填写的处方所支付的固定费用。并非所有计划都需要共付费用。共付费用可能因基本卫生保健就诊、专科就诊或所填写的处方类型而异。

• 预防性服务通常按 100% 额度支付，且不需要共付。
• 通常来说，共付费用不计入年度免赔额，但包含在自付费用的上限金额中。
• 2017 年 Kaiser Family Foundation 报告显示，基本卫生保健办公室就诊的平均共付费用为 25 美元，专科照护办公室就诊为 38 美元。

共同保险
共同保险是在达到免赔额后针对某些医疗费用所支付的费用百分比。保险公司会支付一部分照护费用。家庭负责承担剩余金额。

• 如果 MRI 成本为 1,000 美元，则保险公司可能会支付 80%，即 800 美元。家庭负责支付剩余的 20%，或在达到免赔额后支付 200 美元。

自付费用最高限额
自付费用最高限额是每年为承保医疗费用支付的最高金额。可分开计算个人和家庭保险保障。

• 在自付费用满足最高限额后，保险公司将在保险计划年度剩余时间内 100% 支付其所覆盖的医疗费用。根据保险计划的不同，医疗和处方药承保的自付费用最高限额可能相同或不同。

计划文件
这些文档包括概要计划描述 (SPD) 或承保证书 (EOC)，或权益和承保范围摘要 (SBC)

• 计划文件向家庭介绍他们在保险计划下有权享受的权益，并会提供如何使用相应计划的规定。
• 要获得保障，家庭必须遵循任何计划的规定。每份保险计划都有自己的管理规定，例如从基本卫生保健医生处获得所需的转诊，以便咨询专科医生，或向保险公司咨询预先授权事宜。
• 请查看您自己的计划文件，了解您的保单的具体规定。

网络内提供者
保险网络是由医生、医院、药房和其他医疗服务提供者组成的团体，保险公司会与这些责任方签约，以便提供服务。

• 许多计划会根据提供者是否在网络中指定费用金额。通常来说，对于在网络中获取的服务而言，其成本较低。

网络外提供者
如果提供者不在特定网络中，则保险公司可能不会为所提供的服务付费。家庭也可能会为服务支付更多费用。了解您的健康计划的提供者网络中都包含有哪些提供者，将最大限度地减少意料之外的支出。

• 例如，对于网络内 MRI，保险公司可能可以支付 80%，而网络外 MRI 仅可支付 40%。网络外服务的年度免赔额也可能更高。

月度保险费
保险费是家庭每月为健康保险所支付的费用。如果家庭保险计划的月度保险费较低，他们可能会在保险开始分担费用之前支付更多的医疗费用。月度保险费较高的保险计划通常意味着自付费用较低。

在考虑健康保险备选方案时，应将所有潜在的自付费用考虑在内。