Основные термины в сфере медицинского страхования

Не покрываемый страховкой минимум
В частном страховании ежегодный не покрываемый страховкой минимум представляет собой сумму, которую необходимо заплатить ежегодно, прежде чем страховая компания начнет платить свою долю расходов.

• Если по плану не покрываемый страховкой минимум составляет $1000, то пациент или его семья должны оплатить медицинские расходы на сумму $1000 в данный год страхования, прежде чем страховая компания начнет покрывать свою долю расходов.
• В большинстве планов профилактические медицинские услуги полностью (на 100%) покрываются страховой компанией и не требуют от семьи предварительной оплаты ежегодного не покрываемого страховкой минимума.

Доплата
Доплата — это фиксированная сумма, выплачиваемая при каждом посещении медицинского специалиста или получении лекарства по рецепту. Не все планы требуют доплаты. Размер доплаты может отличаться для посещения лечащего врача-терапевта, посещения врача-специалиста или в зависимости от типа лекарств по рецепту.

• Профилактические услуги обычно полностью (на 100%) покрываются страховой компанией и не требуют доплаты.
• Как правило, доплата не идет в счет ежегодного не покрываемого страховкой минимума, но входит в максимальные расходы за свой счет.
• Согласно отчету фонда Kaiser Family Foundation за 2017 год, средняя сумма доплаты составляет $25 для посещения лечащего врача-терапевта и $38 для посещения врача-специалиста.

Совместное страхование
Совместное страхование — это доля от стоимости некоторых видов медицинских расходов в процентах, взимаемая с пациента после достижения не покрываемого страховкой минимума. Страховая компания покрывает часть стоимости оказываемых медицинских услуг. Остаток суммы должна оплатить семья пациента.

• Если стоимость процедуры МРТ составляет $1000, страховая компания может покрыть 80%, т.е. $800. Семья оплачивает оставшиеся 20%, т.е. $200, при условии, что не покрываемый страховкой минимум уже достигнут.

Максимальные расходы за свой счет
Максимальные расходы за свой счет — это максимальная сумма медицинских расходов, оплачиваемая пациентом за год за покрываемые услуги. Ее можно рассчитать отдельно для индивидуального и семейного страхования.

• По достижении суммы максимальных расходов за свой счет страховая компания в течение оставшейся части годового периода действия плана будет покрывать 100% медицинских расходов. Максимальные расходы за свой счет могут совпадать или отличаться для покрытия медицинских услуг и покрытия стоимости лекарств по рецепту в зависимости от страхового плана.

Документы, относящиеся к плану страхования
Эти документы включают в себя краткое описание плана (Summary Plan Description, SPD), границы страховой ответственности (Evidence of Coverage, EOC) или обзор покрываемых услуг (Summary of Benefits Coverage, SBC).

• В документах, относящихся к плану страхования, содержится информация для семьи о покрываемых планом услугах и о правилах применения плана.
• Для получения страхового покрытия семья должна в обязательном порядке соблюдать все правила плана. Каждый план страхования имеет собственный набор требований, в том числе по получению направления от лечащего врача-терапевта перед посещением врача-специалиста или по согласованию оплаты услуг в страховой компании (предварительное подтверждение).
• Внимательно ознакомьтесь с документами своего плана и правилами вашего полиса страхования.

Сетевой поставщик медицинских услуг
Сеть страховой компании включает в себя врачей, больницы, аптеки и другие организации медицинского профиля, с которыми страховая компания заключила договор на оказание услуг.

• Многие планы при расчете стоимости услуг учитывают, входит ли медицинское учреждение или специалист в сеть. Обычно услуги сетевых поставщиков стоят дешевле.

Поставщик, не входящий в сеть
Если поставщик медицинских услуг не относится к конкретной сети, страховая компания может отказаться оплачивать оказанные услуги. Либо доля расходов, оплачиваемых семьей пациента, может быть увеличена. Чтобы избежать непредвиденных расходов, ознакомьтесь со списком сетевых поставщиков своего плана страхования.

• Например, покрытие МРТ у сетевого поставщика может составлять 80% от стоимости в отличие от 40%, если поставщик не входит в сеть. Ежегодный не покрываемый страховкой минимум также может быть выше для медицинских услуг, оказываемых вне сети.

Ежемесячные страховые взносы
Страховой взнос — это сумма, которую семья платит каждый месяц за страховое покрытие медицинских услуг. Если семья выбирает план с более низкими ежемесячными страховыми взносами, то, как правило, это означает более высокий порог собственных медицинских расходов до начала действия страхового покрытия. Планы с более высокими ежемесячными страховыми взносами обычно включают более низкие максимальные расходы за свой счет.

При рассмотрении вариантов медицинского страхования учитывайте все возможные расходы, оплачиваемые за свой счет.