Основні терміни медичного страхування

Франшиза
У приватному страхуванні франшиза — це сума, що сплачується щороку страхувальником при виникненні страхового випадку.

• Якщо за програмою страхування франшиза становить 1000 доларів США, особа або сім’я повинні протягом року сплатити 1000 доларів США, перш ніж страхова компанія почне покривати свою частку.
• У більшості програм витрати на медичні послуги покриваються на 100% і не вимагають від сім’ї щорічної сплати франшизи перед отриманням медичних послуг.

Доплата
Доплата або додаткова плата — це фіксована сума, що сплачується під час кожного візиту до лікаря або за кожен виписаний рецепт ліків. Але не всі програми вимагають додаткової оплати до суми страхових внесків. Сума доплати залежить від первинної допомоги, спеціалізованої допомоги або типу рецептів.

• Зазвичай витрати на медичні послуги покриваються на 100% і не вимагають доплати.
• Як правило, доплата може не враховуватися при розрахунку річної франшизи, але є частиною максимальної суми витрат, що не відшкодовуються.
• Згідно зі звітом Kaiser Family Foundation за 2017 рік, середня сума доплати складає 25 доларів США за надання первинної допомоги та 38 доларів США за спеціалізовану допомогу.

Співстрахування
Співстрахування є сумою у фіксованому відсотку, яку страхувальник повинен сплатити після задоволення франшизи. Страхова компанія сплачує частину медичних витрат. Решту суми сплачує сім'я.

• Якщо МРТ коштує 1000 доларів США, страхова компанія може покрити 80% тобто сплатити 800 доларів США. А сім'я — 20% або 200 доларів США після задоволення франшизи.

Максимальна сума витрат, що не відшкодовуються
Максимальна сума витрат, що не відшкодовуються — це максимальна сума, яка щороку виплачується за покриття медичних витрат. Вона розраховується окремо для індивідуального та сімейного страхового покриття.

• Після досягнення максимальної суми витрат, що не відшкодовуються, страхова компанія покриває 100% медичних витрат протягом решти року програми страхування. Залежно від програми страхування максимальні суми витрат, що не відшкодовуються, можуть бути однаковими або різними для відшкодування витрат на медичні препарати та ліки, що відпускаються за рецептом.

Страхова документація
До таких документів відноситься опис індивідуального пенсійного плану, межі страхової відповідальності страховика та стислий огляд пільг та страхового забезпечення

• Страхова документація містить інформацію про пільги, на які сім'ї мають право згідно з програмою страхування, а також правила використання такої програми.
• Для отримання страхового покриття сім’я повинна дотримуватися всіх правил програми страхування. Кожна програма страхування містить власні керівні правила, як от отримання необхідних направлень від лікаря первинної медичної допомоги для відвідування фахового спеціаліста або звернення до страхової компанії для отримання попереднього дозволу.
• Рекомендуємо ознайомитись зі страховою документацією для розуміння умов оформлення страхового поліса.

Мережевий постачальник
Страхова мережа — це група лікарів, лікарень, аптек та інших постачальників медичних послуг, з якими у страхової компанії укладений договір на надання послуг.

• У багатьох програмах страхування вартість визначається залежно від того, чи належить постачальник медичних послуг до мережі. Зазвичай вартість послуг у мережі є меншою.

Постачальники, що не входять до мережі
Якщо постачальник не входить до мережі, страхова компанія може не оплатити надані послуги. Або сім'я сплатить більшу суму за надані послуги. Розуміння того, які постачальники входять до мережі постачальників вашої програми медичного обслуговування, зменшить несподівані витрати.

• Наприклад, вартість витрат на МРТ у мережі покривається на 80%, на відміну від 40% поза мережею. Сума франшизи за рік також вища для послуг, наданих поза мережею.

Щомісячні страхові премії
Страхова премія — це сума, яку сім’я щомісяця сплачує за медичне страхування. Якщо програма страхування сім’ї передбачає нижчі щомісячні внески, швидше за все, їхні медичні витрати до покриття збитків страховою компанією будуть вищими. А програми с вищими щомісячними внесками зазвичай передбачають нижчі особисті витрати.

При розгляді медичного страхування, зверніть увагу на всі потенційні особисті витрати.