Términos comunes de los seguros médicos

Deducible
Para los seguros privados, el deducible anual es la cantidad que se paga cada año antes de que la compañía de seguros empiece a pagar su parte de los costos.

• Si el deducible para el plan es de $1,000, la persona o la familia deben pagar $1,000 en gastos de atención médica durante el año del plan antes de que la compañía de seguro comience a cubrir su parte.
• En la mayoría de los planes, los servicios de atención preventiva están cubiertos al 100 % y no requieren que la familia alcance el deducible anual antes de recibir la atención preventiva.

Copago
Un copago es el monto fijo que se paga en cada consulta con un proveedor de atención o por cada medicamento con receta surtido. No todos los planes requieren copagos. Los copagos pueden variar para las consultas de atención primaria, las consultas con un especialista o el tipo de medicamento con receta surtido.

• Los servicios preventivos normalmente están cubiertos en un 100 % y no requieren copago.
• Generalmente, los copagos no se tienen en cuenta en el deducible anual, pero se incluyen en los montos máximos de bolsillo.
• De acuerdo con un informe de 2017 de la fundación Kaiser Family Foundation, el copago promedio es de $25 para las consultas en el consultorio de atención primaria y de $38 para las consultas en el consultorio de atención especializada.

Coseguro
El coseguro es el porcentaje pagado para ciertos gastos médicos después de que se alcanza el deducible. La compañía de seguro paga una parte de los gastos de atención. La familia es responsable del monto restante.

• Si una IRM cuesta $1,000, la compañía de seguro puede cubrir el 80 %, u $800. La familia es responsable de pagar el 20 % o los $200 restantes después de alcanzar el deducible.

Máximo de bolsillo
El máximo de bolsillo es el monto máximo pagado cada año para los gastos médicos cubiertos. Se puede calcular por separado para las coberturas de seguros para personas individuales y familias.

• Después del monto máximo de bolsillo, la compañía de seguro cubrirá el 100 % de los gastos médicos cubiertos para lo que resta del año del plan. Los máximos de bolsillo pueden ser los mismos o diferentes para la cobertura médica o de medicamentos con receta, según el plan de seguro.

Documentación del plan
Estos documentos incluyen las Descripciones Resumidas del Plan (Summary Plan Descriptions, SPD), la Evidencia de Cobertura (Evidence of Coverage, EOC) o el Resumen de los Beneficios y la Cobertura (Summary of Benefits Coverage, SBC).

• La documentación del plan le informa a la familia los beneficios a los que tienen derecho en virtud del plan de seguro, y provee las normas sobre cómo usar el plan.
• Para recibir la cobertura, la familia debe seguir todas las normas del plan. Todos los planes de seguro tienen sus propias normas aplicables, tales como obtener las remisiones requeridas del médico de atención primaria para ver a un especialista, o corroborar con la compañía de seguro para obtener autorización previa.
• Revise sus propios documentos del plan para comprender las normas específicas de su póliza.

Proveedor de la red
La red del seguro es el grupo de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores de atención médica que la compañía de seguros contrata para proporcionar los servicios.

• Muchos planes especifican los costos basados en si un proveedor está en la red o no. Generalmente, los servicios que se reciben dentro de la red son menos costosos.

Proveedor fuera de la red
Si un proveedor no se encuentra en una red específica, la compañía de seguros puede no pagar los servicios proporcionados. O bien la familia puede pagar más por los servicios. Comprender qué proveedores están incluidos en la red de proveedores de su plan médico minimizará los gastos inesperados.

• Por ejemplo, una IRM dentro de la red puede estar cubierta en un 80 %, a diferencia de un 40 % fuera de la red. El deducible anual también puede ser mayor para los servicios fuera de la red.

Primas mensuales
Una prima es el monto que la familia paga cada mes por su cobertura médica. Si la familia tiene un plan con primas mensuales más bajas, probablemente pagarán más gastos médicos antes de que el seguro comience a compartir los costos. Los planes con primas mensuales más altas normalmente implican gastos de bolsillo más bajos.

Considere todos los costos de bolsillo posibles cuando revise las opciones de seguros médicos.