सामान्य स्वास्थ्य बीमा शर्तें

कटौती योग्य
निजी बीमा के लिए, वार्षिक कटौती योग्य राशि वह रकम है जो बीमा कंपनी के लागत के अपने हिस्से का भुगतान शुरू करने से पहले, हर साल भुगतान की जाती है।

• अगर योजना के लिए कटौती योग्य राशि $1,000 है, तो व्यक्ति या परिवार को योजना वर्ष के दौरान $1,000 स्वास्थ्य देखभाल व्यय का भुगतान करना होगा, इससे पहले कि बीमा कंपनी अपने हिस्से को कवर करना शुरू करे।
• ज़्यादातर योजनाओं में, निवारक देखभाल सेवाओं को 100% पर कवर किया जाता है और निवारक देखभाल पाने से पहले परिवार को वार्षिक कटौती योग्य को पूरा करने की ज़रूरत नहीं होती है।

सह-भुगतान
सह-भुगतान, एक चिकित्सक के हर दौरे पर या हर लिखे पर्चे के लिए भुगतान की जाने वाली निश्चित रकम है। सभी योजनाओं में सह-भुगतान की ज़रूरत नहीं होती है। सह-भुगतान प्राथमिक देखभाल मुलाकात, विशेष मुलाकात या लिखे पर्चे के प्रकार के लिए भिन्न हो सकते हैं।

• निवारक सेवाओं का आमतौर पर 100% भुगतान किया जाता है और इसके लिए सह-भुगतान की ज़रूरत नहीं होती है।
• आमतौर पर, सह-भुगतान वार्षिक कटौती योग्य नहीं होते हैं, लेकिन अपने पास से लगने वाले अधिकतम खर्च में शामिल होते हैं।
• 2017 कैसर फ़ैमिली फ़ाउंडेशन की रिपोर्ट के अनुसार, औसत सह-भुगतान प्राथमिक देखभाल कार्यालय मुलाकातों के लिए $25 और विशेष देखभाल कार्यालय मुलाकातों के लिए $38 हैं।

सह-बीमा
सह-बीमा, कटौती योग्य मिलने के बाद कुछ चिकित्सा खर्चों के लिए भुगतान किया गया प्रतिशत है। बीमा कंपनी देखभाल व्यय के एक हिस्से का भुगतान करती है। शेष रकम के लिए परिवार ज़िम्मेदार है।

• अगर एमआरआई (MRI) की लागत $1,000 है, तो बीमा कंपनी 80% या $800 को कवर कर सकती है। परिवार शेष 20% या कटौती योग्य मिलने के बाद $200 का भुगतान करने के लिए ज़िम्मेदार है।

अपने पास से लगने वाले अधिकतम खर्च
यह वह अधिकतम रकम है जो हर साल कवर किए गए चिकित्सा खर्चों के लिए भुगतान की जाती है। इसकी गणना व्यक्तिगत और पारिवारिक बीमा कवरेज के लिए अलग-अलग की जा सकती है।

• अपने पास से लगने वाले अधिकतम खर्च के बाद, बीमा कंपनी शेष योजना वर्ष के लिए कवर किए गए चिकित्सा व्यय का 100% कवर करेगी। बीमा योजना के आधार पर मेडिकल और प्रिस्क्रिप्शन दवा कवरेज के लिए अपने पास से लगने वाले अधिकतम खर्च समान या भिन्न हो सकते हैं।

योजना दस्तावेज़
इन दस्तावेज़ों में सारांश योजना विवरण (SPD) या कवरेज का साक्ष्य (EOC) या लाभ कवरेज का सारांश (SBC) शामिल हैं।

• योजना दस्तावेज़ परिवार को उन लाभों के बारे में बताते हैं जो वे बीमा योजना के तहत पाने के हकदार हैं, साथ ही, योजना का इस्तेमाल करने के तरीके के बारे में नियम बताते हैं।
• कवरेज पाने के लिए, परिवार को किसी भी योजना के नियमों का पालन करना होगा। हर बीमा योजना के अपने स्वयं के संचालन नियम होते हैं जैसे किसी विशेषज्ञ को दिखाने के लिए प्राथमिक देखभाल चिकित्सक से ज़रूरी रेफरल पाना या पूर्व प्राधिकरण के लिए बीमा कंपनी से जांच करना।
• अपनी नीति के विशिष्ट नियमों को समझने के लिए अपने स्वयं के योजना दस्तावेज़ों की समीक्षा करें।

नेटवर्क में मौजूद चिकित्सक
बीमा नेटवर्क चिकित्सकों, अस्पतालों, फ़ॉर्मेसियों और अन्य स्वास्थ्य सेवा प्रदाताओं का समूह है, जिसके साथ बीमा कंपनी सेवाएं देने के लिए अनुबंध करती है।

• कोई चिकित्सक नेटवर्क में है या नहीं, इसके आधार पर कई योजनाओं की लागत तय होती है। आमतौर पर, यह नेटवर्क में मिली सेवाओं के लिए कम खर्चीला होता है।

नेटवर्क से बाहर के चिकित्सक
अगर कोई चिकित्सक किसी विशिष्ट नेटवर्क में नहीं है, तो बीमा कंपनी दी गई सेवाओं के लिए भुगतान नहीं कर सकती है। या परिवार सेवाओं के लिए ज़्यादा भुगतान कर सकता है। यह समझना कि आपकी स्वास्थ्य योजना के प्रदाताओं के नेटवर्क में कौन से चिकित्सक शामिल हैं, अचानक आने वाले खर्चों को कम करेगा।

• जैसे कि नेटवर्क से बाहर के एमआरआई (MRI) के लिए 40% वहीं, नेटवर्क में मौजूद एमआरआई (MRI) के लिए 80% भुगतान किया जा सकता है। नेटवर्क से बाहर की सेवाओं के लिए वार्षिक कटौती योग्य भी ज़्यादा हो सकता है।

मासिक प्रीमियम
प्रीमियम वह रकम है जो परिवार हर महीने स्वास्थ्य बीमा सुरक्षा के लिए चुकाता है। अगर परिवार के पास कम मासिक प्रीमियम वाली योजना है, तो बीमा द्वारा लागतों को साझा करना शुरू करने से पहले वे संभवतः स्वास्थ्य खर्चों के लिए अधिक भुगतान करेंगे। उच्च मासिक प्रीमियम वाली योजनाओं का मतलब आमतौर पर कम जेब खर्च होता है।

स्वास्थ्य बीमा विकल्पों की समीक्षा करते समय सभी संभावित लागतों पर विचार करें।