مصطلحات شائعة للتأمين الصحي

الخصم
بالنسبة إلى التأمين الخاص، يكون الخصم السنوي هو المبلغ المدفوع كل عام قبل أن تبدأ شركة التأمين في دفع حصتها من التكاليف.

• إذا كان الخصم الخاص بالخطة هو 1000 دولار، فيجب على الفرد أو العائلة دفع 1000 دولار من نفقات الرعاية الصحية خلال مدة سريان الخطة في السنة قبل أن تبدأ شركة التأمين في تغطية حصتها.
• وفي معظم الخطط، تتم تغطية خدمات الرعاية الوقائية بنسبة 100% ولا تتطلب من العائلة الوفاء بالخصم السنوي قبل تلقي الرعاية الوقائية.

المدفوعات المشتركة
هي المبلغ الثابت الذي يتم دفعه في كل زيارة لمزود الرعاية أو لكل وصفة طبية تم صرفها. لا تتطلب كل الخطط مدفوعات مشتركة. قد تختلف المدفوعات المشتركة لزيارات الرعاية الأولية أو الزيارات المتخصصة أو نوع الوصفة الطبية التي تم صرفها.

• وعادة ما يتم دفع الخدمات الوقائية بنسبة 100% ولا تتطلب مدفوعات مشتركة.
• عادة، لا يتم احتساب المدفوعات المشتركة ضمن الخصم السنوي ولكن يتم تضمينها في الحد الأقصى للدفع من المال الخاص.
• وفقًا لتقرير مؤسسة Kaiser Family لعام 2017، بلغ متوسط المدفوعات المشتركة 25 دولارًا لزيارات مكتب الرعاية الأولية و38 دولارًا لزيارات مكتب الرعاية المتخصصة.

التأمين المشترك
هو النسبة المئوية المدفوعة مقابل بعض النفقات الطبية بعد استيفاء الخصم. تدفع شركة التأمين جزءًا من نفقات الرعاية. وتتكفل العائلة بالمبلغ المتبقي.

• إذا كانت تكلفة التصوير بالرنين المغناطيسي تبلغ 1000 دولار، فقد تغطي شركة التأمين 80% أو 800 دولار. وتتحمل العائلة مسؤولية دفع الـ 20% المتبقية، أو مبلغ 200 دولار بعد استيفاء الخصم.

الحد الأقصى للدفع من المال الخاص
هو الحد الأقصى للمبلغ المدفوع سنويًا للنفقات الطبية المغطاة. ويمكن حسابه بشكل منفصل لتغطية التأمين الفردي والعائلي.

• بعد بلوغ الحد الأقصى للدفع من المال الخاص، ستغطي شركة التأمين 100% من النفقات الطبية المغطاة للفترة المتبقية من مدة سريان الخطة في السنة. قد تكون الحدود القصوى للدفع من المال الخاص هي نفسها أو قد تختلف للتغطية الطبية وتغطية الوصفات الطبية اعتمادًا على خطة التأمين.

وثائق الخطة
تتضمن هذه الوثائق وصف الخطة الموجزة (SPD) أو الأدلة على التغطية (EOC) أو ملخص المزايا والتغطية (SBC)

• توضح وثائق الخطة للعائلة المزايا التي يحق لها الحصول عليها بموجب خطة التأمين، كما توفر قواعد حول كيفية استخدام الخطة.
• للحصول على التغطية، يلزم على العائلة اتباع قواعد أي خطة. تتميز كل خطة تأمين بأن لها قواعدها الخاصة التي تحكمها مثل الحصول على الإحالات المطلوبة من طبيب الرعاية الأولية لرؤية أحد الاختصاصين أو مراجعة شركة التأمين للحصول على إذن سابق.
• راجع وثائق خطتك لمعرفة القواعد المحددة للبوليصة الخاصة بك.

مزود الخدمة داخل الشبكة
تعد شبكة التأمين مجموعة من الأطباء والمستشفيات والصيدليات ومزودي الرعاية الصحية الآخرين الذين تتعاقد معهم شركة التأمين لتقديم الخدمات.

• تحدد العديد من الخطط التكاليف بناءً على ما إذا كان مزود الخدمة داخل الشبكة. عادة ما تكون تكلفة الخدمات المتلقاة داخل الشبكة أقل.

مزود الخدمة خارج الشبكة
إذا لم يكن مزود الخدمة داخل شبكة معينة، فقد لا تدفع شركة التأمين مقابل الخدمات المقدمة. أو قد تدفع العائلة مبلغًا إضافيًا مقابل الخدمات. ستقلل معرفة مزودي الخدمات المتاحين في شبكة مزودي الخطة الصحية الخاصة بك من النفقات المفاجئة.

• على سبيل المثال، قد يتم الدفع مقابل التصوير بالرنين المغناطيسي داخل الشبكة بنسبة 80% مقابل 40% خارج الشبكة. وقد يكون الخصم السنوي أعلى للخدمات خارج الشبكة.

الأقساط الشهرية
القسط هو المبلغ الذي تدفعه العائلة كل شهر للتغطية الصحية. إذا كان لدى العائلة خطة بأقساط شهرية أقل، فمن المحتمل أن يدفعوا مبالغ إضافية للنفقات الصحية قبل أن تبدأ شركة التأمين في تقاسم التكاليف. عادة ما تعني الخطط ذات الأقساط الشهرية الأعلى انخفاض النفقات من المال الخاص.

ضع في حسبانك جميع التكاليف المحتملة من المال الخاص عند مراجعة خيارات التأمين الصحي.