Синдром выброса цитокинов (СВЦ) после иммунотерапии

Что такое синдром выброса цитокинов?

Синдром выброса цитокинов (СВЦ) — это комплекс симптомов, которые могут развиться как побочный эффект определенных видов иммунотерапии, особенно при задействовании Т-лимфоцитов. Синдром возникает, когда иммунные клетки активируются и выбрасывают в организм значительное количество цитокинов. Цитокины — это малые белки, работающие в качестве клеточных мессенджеров и направляющие иммунный ответ организма. Однако высокие уровни цитокинов могут спровоцировать повышенный воспалительный ответ в организме. Он может нанести вред и нарушить целый ряд функций организма. В тяжелых случаях СВЦ может привести к полиорганной недостаточности и даже смерти.

Как правило, СВЦ развивается в течение 3–14 дней после проведения иммунотерапии, основанной на Т-лимфоцитах. Зачастую он начинается с жара и симптомов, схожих с гриппом, но может быстро прогрессировать и вызывать серьезное недомогание.

Лечение СВЦ подразумевает наблюдение и поддерживающую терапию с целью контроля симптомов. Некоторым пациентам может потребоваться интенсивная терапия и лекарственные препараты для подавления иммунного ответа (иммуносупрессивные препараты).

Пациенты из группы риска наблюдаются в течение примерно месяца после введения препарата в рамках иммунотерапии. При развитии симптомов улучшение, как правило, наступает в течение 1–2 недель. У большинства пациентов не отмечается длительных проблем вследствие синдрома выброса цитокинов.

Симптомы синдрома выброса цитокинов

Симптоматика СВЦ обусловлена масштабным иммунным ответом организма. Могут поражаться различные системы органов с развитием ряда симптомов. В некоторых случаях СВЦ может приводить к угрожающим жизни изменениям в работе сердца, легких, почек, печени и головного мозга.

Многие симптомы СВЦ могут иметь другие причины. Нейротоксичность и другие побочные эффекты иммунной терапии могут развиваться при наличии симптомов СВЦ или без них. Лечащая бригада будет проводить анализы и контролировать симптомы, чтобы составить оптимальный план лечения.

Причины синдрома выброса цитокинов

Синдром выброса цитокинов развивается после проведения иммунотерапии, которая активирует Т-лимфоциты для борьбы с раком. Этот метод лечения запускает масштабный иммунный ответ вследствие выброса цитокинов.

При лечении детских онкологических заболеваний чаще всего СВЦ вызывает иммунотерапия препаратами блинатумомаб и тисагенлеклейсел.

• Блинатумомаб (Blincyto®) — это моноклональное антитело, биспецифический активатор Т-клеток (BITE). Этот лекарственный препарат заставляет Т-лимфоциты атаковать белок CD19, присутствующих в некоторых типах лейкозных клеток.
• Тисагенлеклейсел (Kymriah®) — это препарат для CAR-T-клеточной иммунотерапии. При этой форме лечения задействованы модифицированные Т-лимфоциты со специальными рецепторами, называемыми химерными антигенными рецепторами (CAR). Эти рецепторы позволяют Т-лимфоцитам распознавать и атаковать раковые клетки.

В настоящее время CAR-T-клеточная иммунотерапия чаще всего применяется у детей с рецидивирующим или рефрактерным острым лимфобластным лейкозом (ОЛЛ).

Лечение синдрома выброса цитокинов

Лечение СВЦ подразумевает наблюдение и проведение лабораторных анализов, устранение конкретных симптомов и применение лекарственных препаратов для подавления иммунного ответа. Лечащая бригада наблюдает за признаками прогрессирования симптомов и развития полиорганной недостаточности. Лечение проводится с учетом тяжести или степени синдрома выброса цитокинов. Дети, у которых онкологическое заболевание сопровождается значительным распространением, имеют повышенный риск более тяжелого СВЦ.

Мониторинг результатов лабораторных анализов и симптомов

Пациенты с риском развития СВЦ подлежат тщательному наблюдению, особенно в первые недели после иммунотерапии. 

Мониторинг признаков СВЦ включает наблюдение за следующими показателями:

• Температура тела
• Частота дыхания
• Артериальное давление
• Частота сердечных сокращений
• Уровень кислорода
• Неврологический осмотр для наблюдения за изменениями в работе головного мозга и нервной системы
• Лабораторные анализы, такие как общий клинический анализ крови, определение электролитов, показателей работы почек и печени, цитокинов и других маркеров иммунной функции, а также обследование на инфекции

Поддерживающая терапия и симптоматическое лечение

Медицинская помощь при СВЦ направлена на устранение конкретных симптомов у пациента. Некоторые пациенты требуют лечения в условиях ОИТ.

К поддерживающей терапии относятся:

• Инфузионная терапия
• Кислородная или дыхательная поддержка
• Препараты для нормализации артериального давления
• Препараты для поддержания работы сердца
• Переливание препаратов крови
• Препараты или диализ для поддержания работы почек

Профилактика судорог

Пациентам с риском повреждения головного мозга и нервной системы могут назначать такие лекарственные препараты, как леветирацетам (Кеппра®), предназначенный для профилактики судорог, которые могут наблюдаться при иммунотерапии.

Лекарственные препараты для подавления иммунного ответа

Пациенты с тяжелой степенью СВЦ получают препараты, которые противодействуют иммунному ответу. К таким лекарственным препаратам относится таргетная терапия для блокировки конкретных цитокинов, а также иммуносупрессивные препараты более общего действия.

Как правило, основной цитокиновой мишенью является интерлейкин-6 (IL-6). Чаще всего используются такие ингибиторы IL-6, как тоцилизумаб и силтуксимаб.

Кортикостероиды, такие как метилпреднизолон или дексаметазон, также могут применяться для подавления воспалительного и иммунного ответа, они не взаимодействуют с определенными цитокинами, но обеспечивают более широкую иммуносупрессию.

Поскольку иммуносупрессивные препараты могут нарушать противоопухолевый эффект иммунотерапии, а также имеют другие побочные эффекты, то они назначаются не во всех случаях.

Врачи взвесят все потенциальные преимущества и риски при определении оптимального плана лечения.