यह पता लगाना कि बीमा क्या कवर करता है

स्वास्थ्य देखभाल प्रणाली बेहद जटिल हो सकती है और परिवारों के लिए बहुत तनाव पैदा कर सकती है। बीमा प्रदाता के साथ काम करने से परिवारों को उनकी चिकित्सा योजना, इसमें क्या शामिल है और देखभाल कहां उपलब्ध है, यह समझने में मदद मिल सकती है।

लाभ कवरेज, नेटवर्क प्रदाताओं और अपनी जेब से लगने वाली संभावित लागतों को समझने के लिए बीमा योजना दस्तावेज़ों की सावधानीपूर्वक समीक्षा करें। इन दस्तावेज़ों में शामिल हैं:

• योजना विवरण का सारांश (SPD)
• कवरेज का प्रमाण (EOC)
• लाभ और कवरेज दस्तावेज़ों का सारांश (SBC)

बीमा कंपनियों और नियोक्ताओं (अगर नियोक्ता-आधारित स्वास्थ्य योजना है) को बीमा कवरेज का सारांश देना ज़रूरी है। अगर आपके पास यह नहीं है, तो इसकी कॉपी मांगे।

देखभाल टीम से बात करते समय

बीमा कंपनी के साथ बातचीत की तैयारी के लिए, देखभाल टीम रोगी की इलाज योजना के बारे में जानकारी दे सकती है। सवालों के साफ़ जवाब प्राप्त करने से अचानक होने वाले खर्चे कम होंगे, तनाव का प्रबंधन होगा और परिवारों को ज़्यादा सूचित निर्णय लेने में मदद मिलेगी।

• शुरू में सवाल पूछें – क्या अपेक्षा की जाए और संबंधित लागतों की बेहतर तस्वीर प्राप्त करने के लिए शुरू से ही प्रश्न पूछना महत्वपूर्ण है।
• सीधी बातचीत करें – परिवार के लोगों को देखभाल टीम के साथ नियमित रूप से इलाज योजना की पुष्टि करनी चाहिए। नियमित समीक्षा से अचानक होने वाले खर्चे की संभावना कम हो जाएगी।
• सब कुछ लिख लें – शुल्कों की समीक्षा करते समय ज़्यादा से ज़्यादा जानकारी को लिखने से मदद मिलेगी।

रोग की पहचान करते समय

अनुशंसित परीक्षणों और प्रक्रियाओं को बेहतर ढंग से समझने के लिए देखभाल टीम से पूछे जाने वाले सवालों में शामिल हैं:

• मेरे बच्चे को किन परीक्षणों और प्रक्रियाओं की ज़रूरत है?
• ये परीक्षण और प्रक्रियाएं कहां होंगी?
• कौन से प्रदाता इन परीक्षणों और प्रक्रियाओं को करेंगे?
• बच्चे को किस प्रकार का कैंसर है?

इलाज के दौरान

बीमा कंपनी के पास इस तरह के सवाल होंगे:

• इलाज योजना और समय सीमा क्या है?
• ये इलाज कितने नियमित होंगे?
• इलाज कहां होगा?
• कौन से चिकित्सक इलाज करेंगे?
• क्या इलाज समाप्त होने के बाद घर पर देखभाल की ज़रूरत होगी?

दवा और चिकित्सा

बीमा कंपनी निर्धारित कैंसर दवाओं के बारे में सवाल पूछ सकती है। देखभाल टीम से पूछें:

• योजना में कौन सी कीमोथेरेपी या लक्षित इलाज दवाएं हैं?
• कौन सी दवाएं दुष्प्रभाव दूर करेंगी?
• क्या दर्द की दवा की ज़रूरत होगी?
• ये दवाएं कितनी नियमित रूप से और कब तक दी जाएंगी?
• क्या एक ही दवा वर्ग में सामान्य या ब्रांड नाम वाली दवाएं हैं?

घर पर देखभाल

इलाज के दौरान, बच्चे को माता-पिता या विशेष देखभालकर्ता से घर पर देखभाल की ज़रूरत हो सकती है। बीमा योजनाएं इनमें से कुछ लागतों को कवर कर सकती हैं। विशिष्ट देखभाल और प्रत्याशित समय सीमा की स्पष्ट समझ बीमाकर्ताओं को जवाब देने में मदद करेगी।

बीमा कंपनी को सटीक जानकारी देने के लिए देखभाल टीम से घरेलू ज़रूरतों के बारे में पूछें।

• अस्पताल से अवकाश मिलने के बाद मेरे बच्चे को किस प्रकार की देखभाल की ज़रूरत होगी?
• क्या मेरे बच्चे को एक विशेष देखभालकर्ता की ज़रूरत होगी?
• घर पर अपने बच्चे की देखभाल के लिए मुझे किस तरह के उपकरण की ज़रूरत होगी?
• मेरे बच्चे को कब तक घर पर विशेष देखभाल की ज़रूरत होगी?

बीमा कंपनी के लिए सवाल

इलाज देखभाल योजना निर्धारित हो जाने के बाद, कवर की गई सेवाओं और उनकी लागतों को समझने के लिए बीमा कंपनी से संपर्क करें। सवालों के जवाब देने में सहायता के लिए बीमा कंपनी से एक व्यक्तिगत मामला प्रबंधक या रोगी समर्थक नियुक्त करने के लिए कहें। मामला प्रबंधक परिवार को बीमा योजना के नियमों, कवरेज सीमाओं, और अपनी जेब से होने वाले संभावित खर्चों के बारे में बता सकता है। बीमाकर्ता से पूछे जाने वाले प्रश्नों में शामिल हैं:

• मेरे बच्चे को कहां और किससे देखभाल मिल सकती है?
  • अधिकांश बीमा कंपनियों के पास नेटवर्क में मौजूद चिकित्सकों की व्यापक सूची होती है जो ऑनलाइन उपलब्ध हैं। पुष्टि करें कि आपका अस्पताल नेटवर्क में मौजूद है या नहीं।
  • कभी-कभी एक अस्पताल नेटवर्क में मौजूद होता है, लेकिन एक सर्जन या विशेषज्ञ जो देखभाल देता है वह नहीं होता है। हर चिकित्सक की पुष्टि करें।
• क्या हमारे प्राथमिक देखभाल चिकित्सक से रेफ़रल की ज़रूरत है?
  • कुछ बीमा योजनाओं के लिए ज़रूरी है कि प्राथमिक देखभाल चिकित्सक विशेषज्ञों से देखभाल प्राप्त करने से पहले एक रेफ़रल दे। 
  • अन्य योजनाओं के लिए कुछ प्रकार की देखभाल के लिए बीमा कंपनी से अनुमति की ज़रूरत हो सकती है।
• क्या विशिष्ट प्रदाताओं और/या विशेषज्ञों से मिलने से पहले बीमा कंपनी से पहले ही अनुमति ज़रूरी है?
  • देखभाल शुरू करने से पहले परिवार को ज़रूरी अनुमति लेनी चाहिए। अगर उचित अनुमति नहीं है, तो बीमा कंपनी देखभाल के लिए ज़्यादा बिल दे सकती है। कुछ मामलों में, बीमा कंपनी किसी भी लागत को कवर नहीं कर सकती है।
• क्या मेरे बच्चे के परीक्षण शामिल हैं?
  • योजना में देखभाल टीम के बताए सभी परीक्षण और नैदानिक देखभाल शामिल हो सकते हैं। बीमा में कवरेज के हिसाब से परीक्षण एक विशिष्ट अस्पताल या देखभाल केंद्र में हो सकते हैं।
  • देखभाल टीम को संभवतः पता नहीं होगा कि एक विशिष्ट योजना में कौन-सी सुविधाएं शामिल हैं, इसलिए देखभाल लेने से पहले बीमा कंपनी के साथ इन विवरणों की पुष्टि करें।
• क्या निर्धारित दवाएं कवर की गई हैं?
  • कैंसर की नई दवाएं तेजी से बढ़ रही हैं। बीमा योजना उन विशिष्ट दवाओं को कवर कर सकती है या नहीं कर सकती, जो देखभाल टीम के अनुसार आपके बच्चे के लिए सर्वोत्तम हैं।
• क्या परिवार से औपचारिक दस्तावेज़ की ज़रूरत है?
  • बीमाकर्ता उन रिपोर्ट या फ़ॉर्म के बारे में बता सकता है जो परिवार को देने चाहिए।

अगर बीमाकर्ता देखभाल योजना के किसी भी हिस्से के लिए कवरेज से इनकार करता है, तो इन अगले चरणों पर विचार करें:

• विकल्पों पर चर्चा करें – देखभाल टीम से पूछें कि क्या कोई अन्य विकल्प है जिसे बीमा योजना कवर करती है।
• निर्णय को फिर से जांचने की अपील करें – बीमा कंपनी को अपने निर्णय को बदलने और कवरेज देने के लिए समीक्षा का अनुरोध करें। इसके लिए अतिरिक्त चिकित्सा जानकारी के साथ अपील लेटर या फ़ॉर्म की ज़रूरत हो सकती है। अगर अपील प्रक्रिया के लिए पूर्व प्राधिकरण या दावे को शुरू में अस्वीकार कर दिया गया है, तो आपके पास एक स्वतंत्र चिकित्सा समीक्षा (अपील) का अधिकार है। बीमा प्रतिनिधि अपील और समीक्षा प्रक्रिया के ज़रूरी चरणों के बारे में आपको बता सकते हैं।
• धर्मार्थ देखभाल के बारे में पूछताछ करें – अस्पताल, चिकित्सक या दवा कंपनी से पूछें कि क्या कोई ऐसा कार्यक्रम है जो कम या बिना किसी लागत पर देखभाल दे सकता है।