Descobrindo o que o seguro cobre

O sistema de saúde pode ser extremamente complicado e uma fonte de grande estresse para as famílias. Trabalhar com o provedor de seguros pode ajudar as famílias a entender seu plano médico, o que ele cobre e onde o atendimento está disponível.

Analise cuidadosamente os documentos do plano de seguro para entender a cobertura dos benefícios, os provedores da rede e os possíveis custos diretos. Esses documentos incluem:

• Descrições resumidas do plano
• Evidência de cobertura
• Documentos do Resumo dos benefícios e cobertura

As seguradoras e os empregadores (se for um plano de saúde do empregador) são obrigados a fornecer um resumo da cobertura do seguro. Solicite uma cópia se não tiver.

Conversa com a equipe de tratamento

Para se preparar para conversas com a seguradora, a equipe de tratamento pode fornecer informações sobre o plano de tratamento do paciente. Obter respostas claras para perguntas minimizará custos inesperados, controlará o estresse e ajudará os familiares a tomar decisões mais informadas.

• Faça perguntas com antecedência: é importante fazer perguntas desde o início para obter uma visão melhor do que esperar e dos custos associados.
• Mantenha um diálogo aberto: os familiares devem confirmar regularmente o plano de tratamento com a equipe de tratamento. A revisão regular reduzirá a chance de custos inesperados.
• Anote tudo: documentar o máximo de informações possível ajudará na revisão das cobranças.

No momento do diagnóstico

As principais perguntas a serem feitas à equipe de tratamento para entender melhor os testes e procedimentos recomendados incluem:

• De quais exames e procedimentos meu filho precisa?
• Onde esses exames e procedimentos ocorrerão?
• Quais profissionais executarão esses exames e procedimentos?
• Que tipo de câncer a meu filho tem?

Durante o tratamento

A seguradora fará perguntas como:

• Qual é o plano de tratamento e o período?
• Com que regularidade esses tratamentos ocorrerão?
• Onde os tratamentos ocorrerão?
• Quais provedores vão executá-lo?
• Haverá necessidade de cuidados em casa quando o tratamento terminar?

Medicamentos e fármacos

A seguradora pode fazer perguntas sobre os medicamentos para câncer prescritos. Pergunte à equipe de atendimento:

• Quais medicamentos de quimioterapia ou terapia direcionada estão no plano?
• Quais medicamentos vão controlar efeitos colaterais?
• Haverá necessidade de medicamento para dor?
• Com que regularidade esses medicamentos serão dados e por quanto tempo?
• Existem versões genéricas ou medicamentos de marca dentro da mesma classe de medicamento?

Atendimento em casa

Durante o tratamento, a criança pode precisar de cuidados domiciliares de um dos pais ou de um profissional de saúde especializado. Os planos de saúde podem cobrir alguns desses custos. Uma compreensão clara do cuidado específico e do prazo previsto ajudará as seguradoras a fornecer respostas.

Pergunte à equipe de tratamento sobre os requisitos da casa para fornecer informações precisas à seguradora.

• Que tipo de cuidado meu filho precisará quando deixar o hospital?
• Meu filho precisará de um profissional de saúde especializado?
• Que tipo de equipamento eu precisarei para cuidar de meu filho em casa?
• Por quanto tempo meu filho precisará de cuidados especiais em casa?

Perguntas para a seguradora

Depois que um plano de tratamento estiver em vigor, entre em contato com a seguradora para entender os serviços cobertos e seus custos. Peça à seguradora para atribuir um gestor de caso individual ou um defensor de pacientes para ajudar a responder às perguntas. O gestor de caso pode orientar os familiares sobre as regras do plano de saúde, das limitações de cobertura e dos possíveis custos diretos. As perguntas a serem feitas à seguradora incluem:

• Onde e de quem meu filho pode receber cuidados?
  • A maioria das seguradores tem listas abrangentes de provedores na rede que são acessíveis online. Confirme se o hospital está na rede.
  • Às vezes, um hospital está na rede, mas um cirurgião ou especialista que presta assistência na unidade não está. Confirme cada provedor.
• É necessária uma indicação de nosso prestador de cuidados primários?
  • Alguns planos de saúde exigem que um médico de cuidados primários forneça um encaminhamento antes de receber atendimento de especialistas. 
  • Outros planos podem exigir a aprovação da seguradora para certos tipos de cuidados.
• É necessária a pré-aprovação da seguradora antes de consultar fornecedores e/ou especialistas específicos?
  • A família deve obter a aprovação necessária antes de iniciar o tratamento. A seguradora pode cobrar mais pelos cuidados se as aprovações apropriadas não forem obtidas. Em alguns casos, a seguradora pode não cobrir nenhum dos custos.
• Os exames do meu filho são cobertos?
  • Um plano pode abranger todos os exames e cuidados de diagnóstico recomendados pela equipe de tratamento. Os exames podem ser realizados em um hospital específico ou em um centro de atendimento para cobertura por seguro.
  • A equipe de tratamento provavelmente não saberá quais instalações um plano específico abrange, portanto, confirme esses detalhes com a seguradora antes de receber os cuidados.
• Os medicamentos prescritos estão cobertos?
  • Novos medicamentos contra o câncer estão surgindo em um ritmo rápido. O plano do seguro pode ou não cobrir os medicamentos específicos que a equipe de tratamento considera serem os melhores para seu filho.
• É necessária documentação formal da família?
  • A seguradora pode especificar relatórios ou formulários que a família deve fornecer.

Se a seguradora recusar a cobertura de qualquer parte do plano de tratamento, considere estas próximas etapas:

• Discuta alternativas: pergunte à equipe de tratamento se há outra opção que o plano de saúde cobre.
• Recorra da decisão: solicite uma revisão pela seguradora para alterar sua decisão e fornecer cobertura. Isso pode exigir uma carta ou formulário de apelação, juntamente com informações médicas adicionais. Você tem direito a uma revisão médica independente (recurso) se a pré-autorização ou reivindicação for inicialmente negada pelo processo de apelação. Os representantes do seguro podem orientá-lo nas etapas necessárias do processo de apelação e revisão.
• Informe-se sobre atendimento filantrópico: pergunte ao hospital, provedor ou empresa farmacêutica se existem programas que possam fornecer cuidados a um custo reduzido ou sem custo.