Radioterapia u pacjentów z nowotworami wieku dziecięcego

Radioterapia jest metodą leczenia wielu postaci nowotworów wieku dziecięcego.

Terapia ta wykorzystuje wiązki promieni rentgenowskich lub protonów w celu zmniejszania guzów i niszczenia komórek nowotworowych. Jej działanie polega na uszkadzaniu DNA komórek nowotworowych.

Lekarzem odpowiedzialnym za radioterapię jest radioterapeuta onkologiczny. Radioterapeuta onkologiczny współpracuje z zespołem oddziału radioterapii w zakresie przygotowania planu leczenia dla każdego leczonego dziecka.

Czasami radioterapia może być jedyną metodą leczenia. W innych przypadkach plan leczenia może obejmować radioterapię w skojarzeniu z innymi metodami leczenia, takimi jak zabieg chirurgiczny i chemioterapia.

Choć działanie radioterapii jest ukierunkowane na nowotwór, może również dojść do uszkodzenia pobliskich zdrowych tkanek. Takie uszkodzenie wywołuje działania niepożądane. Niektóre działania niepożądane mogą mieć wpływ na wzrost i rozwój dzieci oraz nastolatków. Zespół medyczny opracowuje plan leczenia w taki sposób, aby możliwie jak najbardziej chronić zdrowe tkanki.

Przebieg radioterapii

Konsultacja

Pacjent i jego rodzina odbywają spotkanie z członkami zespołu odpowiedzialnego za leczenie. Zespół ten objaśnia, na czym polega proces leczenia i odpowiada na wszelkie pytania. Rodziny zachęca się do zapisania pytań przed tym spotkaniem. Nie wahaj się prosić zespół odpowiedzialny za leczenie o więcej informacji, jeśli coś nie jest dla Ciebie jasne. Czasami pomocne może być przyjście na wizytę z członkiem rodziny lub inną bliską osobą, która pomoże w robieniu notatek. Jeśli po zakończeniu wizyty pojawią się dodatkowe pytania, skontaktuj się z członkiem zespołu.

Lekarz może przeprowadzić z rodzicami rozmowę na temat ewentualnej konieczności zastosowania sedacji. Takie rozwiązanie może być zalecane przez lekarzy u małych dzieci i innych pacjentów mających trudności z pozostawaniem w bezruchu.

Zespół odpowiedzialny za leczenie omówi z rodzicami cel radioterapii oraz powiązane działania niepożądane. Proces ten określa się jako uzyskanie świadomej zgody. Polega on na udzieleniu zgody na leczenie przez pacjenta i jego rodzinę przed rozpoczęciem terapii.

Symulacja

Symulacja jest pierwszym etapem planowania radioterapii pacjenta. Pacjent jest poddawany obrazowaniu TK i w niektórych przypadkach obrazowaniu metodą rezonansu magnetycznego (MRI) w celu dokładnego uwidocznienia lokalizacji guza (lub miejsca po guzie w przypadku radioterapii pooperacyjnej).

Na etapie symulacji tworzona jest dostosowana do kształtu ciała pacjenta maska lub stosowany jest materac konturowy, które ułatwiają ułożenie pacjenta we właściwej pozycji do leczenia.

Podanie środka kontrastowego w badaniu TK lub MRI

W większości przypadków podczas symulacji wykonywanej metodą TK lub MRI pacjentowi podawany jest środek kontrastowy. Plan leczenia pacjenta zawiera wytyczne dotyczące wstrzymania się od jedzenia lub picia przed podaniem środka kontrastowego. Ścisłe przestrzeganie tych wytycznych jest niezwykle ważne. Poinformuj zespół odpowiedzialny za leczenie, jeśli u pacjenta kiedykolwiek wystąpiła reakcja alergiczna na środek kontrastowy.

Podanie środka kontrastowego wymaga uzyskania dostępu dożylnego u pacjenta. Jeśli pacjent nie ma założonego portu, dojścia centralnego do żyły ani innego przyrządu umożliwiającego wlew, personel pielęgniarski wykona u pacjenta wkłucie dożylne.

Obrazowanie TK

Obrazowanie TK jest rodzajem badania rentgenowskiego, które jest wymagane do obliczenia planu radioterapii. Pacjenta z założoną maską lub na materacu konturowym układa się na płaskim stole (nazywanym stołem pacjenta), a następnie stół automatycznie przesuwa się (przemieszcza) przez aparat do obrazowania. Aparat ten przypomina wielki pierścień albo pączka z dziurką w środku. W wyniku tego procesu powstają obrazy. Badanie trwa około godziny.

Obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego (MRI)

Jeśli do zaplanowania radioterapii wykorzystuje się metodę MRI, pacjenta z założoną maską lub na materacu konturowym układa się na stole, a obszar poddawany obrazowaniu przemieszcza się do wnętrza magnesu (przez okrągły otwór w aparacie do obrazowania MRI). Aparat do obrazowania MRI wydaje głośne dźwięki, pacjentowi zakłada się więc zatyczki do uszu lub słuchawki w celu ochrony słuchu. Badanie MRI zazwyczaj trwa od 30 minut do godziny.

Jak się ubrać?

Pacjent powinien być ubrany w luźną i wygodną odzież, która nie zawiera metalowych elementów, takich jak zatrzaski, guziki i zamki. Najlepszym wyborem może być T-shirt i dresy, dół od piżamy lub inne spodnie na gumce. Często się zdarza, że zespół odpowiedzialny za leczenie prosi pacjenta o przebranie się w koszulę szpitalną.

Symulacja składa się z kilku etapów, aby zagwarantować każdorazowe napromienianie dokładnie wyznaczonego obszaru ciała poddawanego leczeniu.

Pomiary i oznaczenia

• Radioterapeuta lub personel pielęgniarski może wykonać na skórze pacjenta niewielki tatuaż (wielkości piega) za pomocą bardzo małej i sterylnej igły. Tatuaż wykonuje się samą końcówką igły. W niektórych szpitalach dziecięcych zamiast tatuaży używa się niezmywalnego markera lub farbki.
• Wykonane oznaczenie pomaga w bezpiecznym nakierowaniu wiązki promieniowania dokładnie na obszar poddawany leczeniu.

Planowanie leczenia

Po wykonaniu symulacji radioterapeuta onkologiczny współpracuje z dozymetrystami i fizykami medycznymi w celu opracowania planu leczenia.

Zespół planuje dawkę promieniowania i częstotliwość sesji terapeutycznych oraz wykonuje mapowanie przestrzenne wiązek promieniowania.

Radioterapeuta onkologiczny wypisuje zlecenie na radioterapię, które zawiera dokładne informacje na temat dawki promieniowania, częstotliwości sesji terapeutycznych oraz lokalizacji poddawanej leczeniu. Dawka promieniowania różni się w zależności od rodzaju nowotworu. Plan leczenia zależy od wielu czynników, w tym od rodzaju guza nowotworowego oraz wieku dziecka.

Przed rozpoczęciem pierwszej sesji leczenia zespół oddziału radioterapii pozyska obrazy rentgenowskie pacjenta przy użyciu aparatu do radioterapii i sprawdzi, czy wszystkie ustawienia aparatu są prawidłowe. Obrazy mają na celu potwierdzenie, że obszar poddawany leczeniu znajduje się dokładnie tam, gdzie zaplanował lekarz. Przed rozpoczęciem pierwszej sesji radioterapii lekarz zatwierdza obrazy.

Omówienie planu leczenia

Radioterapeuta onkologiczny omówi plan leczenia z rodziną pacjenta przed rozpoczęciem sesji terapeutycznych. Dla rodziny jest to najlepszy czas na zadawanie pytań. Można skorzystać z pomocy dziecięcego psychoonkologa klinicznego, który wyjaśni pacjentowi proces leczenia, stosując język przyjazny dla dziecka i terapeutyczną zabawę medyczną.

Radioterapeuta onkologiczny wyjaśni:

• Jak długo może trwać każda z sesji radioterapii.
• Ile sesji terapeutycznych odbędzie się łącznie (typowy schemat obejmuje sesje 5 dni w tygodniu przez okres 1–7 tygodni).
• Ile dni „regeneracyjnych” przewidziano między kolejnymi sesjami terapeutycznymi u pacjenta. Takie przerwy umożliwiają zwalczanie komórek nowotworowych przez promieniowanie i pomagają w regeneracji zdrowych komórek. Zazwyczaj sesje terapeutyczne nie odbywają się w weekendy.
• Radioterapeuta onkologiczny wyjaśni również pacjentowi i jego rodzinie, jak ważne jest pozostawanie w nieruchomej pozycji podczas sesji terapeutycznych. Dziecięcy psychoonkolog kliniczny może pomóc dziecku w opracowaniu strategii radzenia sobie z tym wyzwaniem.
• Jeśli pacjent nie jest w stanie utrzymać nieruchomej pozycji, konieczne może być zastosowanie sedacji, co wiąże się z obecnością anestezjologa w zespole odpowiedzialnym za leczenie pacjenta.

Typowy przebieg wizyty na oddziale radioterapii

Większość pacjentów odbywa radioterapię ambulatoryjnie. Osoba odpowiedzialna za wyznaczanie terminów ustali z rodziną szczegóły wizyt na oddziale radioterapii. Jeśli u pacjenta jest stosowana sedacja, wymagane jest ustalenie oddzielnego terminu na tę procedurę.

Pacjenci i ich rodziny powinni przestrzegać procedur związanych z rejestracją obowiązujących w danym szpitalu pediatrycznym.

Schemat wizyty może wyglądać następująco:

• Przed każdą wizytą pacjent i jego rodzice rejestrują się w punkcie rejestracji. Następnie udają się do poczekalni oddziału radioterapii onkologicznej. W ośrodkach pediatrycznych w poczekalni jest zwykle wydzielony kącik zabaw.
• Gdy nadejdzie czas leczenia, członek zespołu opiekującego się pacjentem, zwykle radioterapeuta lub personel pielęgniarski z oddziału radioterapii onkologicznej, zaprowadzi pacjenta do pomieszczenia, w którym odbywa się leczenie. W niektórych ośrodkach dziecku może towarzyszyć rodzic.
• Jeśli wymagana jest sedacja, członek zespołu anestezjologicznego spotka się z pacjentem i jego rodzicem. W niektórych ośrodkach leczenia rodzic może towarzyszyć dziecku do momentu, aż rozpocznie się radioterapia. W innych placówkach rodzic zostanie poproszony o pozostanie w poczekalni.
• W pomieszczeniu, w którym odbywa się leczenie, radioterapeuta lub personel pielęgniarski ułożą pacjenta na stole do radioterapii z wykorzystaniem maski lub materaca konturowego pacjenta. Zespół stara się ułożyć pacjenta w jak najwygodniejszej pozycji, czasem wykorzystując w tym celu koc lub specjalną poduszkę wkładaną pod nogi pacjenta. Pozycjonowanie może czasem trwać dłużej niż sama sesja radioterapii.
• Radioterapeuta uda się do sąsiedniego lub pobliskiego pomieszczenia, aby rozpocząć radioterapię. Pacjent zostanie sam w pomieszczeniu, w którym odbywa się radioterapia. Jednak radioterapeuta przez cały czas widzi i słyszy pacjenta oraz może z nim rozmawiać.
• Aparat ustawi się w położeniu umożliwiającym dostarczenie promieniowania dokładnie do wyznaczonego obszaru poddawanego leczeniu, czemu czasami towarzyszy pozyskanie obrazu rentgenowskiego pacjenta. Pacjent widzi wskaźniki laserowe służące do pozycjonowania wiązki promieniowania, jednak nie są one odczuwalne w żaden inny sposób.
• Pacjent nie odczuwa ani nie widzi promieniowania podczas emisji wiązki, jednak będą słyszalne dźwięki wydawane przez aparat.
• Po zakończeniu sesji terapeutycznej zespół opiekujący się pacjentem pomaga mu w zejściu ze stołu. Jeśli nie zastosowano sedacji, pacjent może zwykle od razu powrócić do zwykłych aktywności. W przypadku podania środka usypiającego przed opuszczeniem oddziału radioterapii onkologicznej trzeba poczekać, aż jego działanie ustąpi. Czas wybudzania różni się w zależności od dziecka. Zależy on od reakcji organizmu pacjenta na znieczulenie. Niektóre osoby znoszą znieczulenie lepiej niż inne. Sposób wybudzenia ze znieczulenia może mieć wpływ na to, jak pacjent będzie się czuł przez resztę dnia.

Wizyty kontrolne

Pacjent regularnie odbywa wizyty kontrolne u radioterapeuty onkologicznego. Podczas tych wizyt kontrolnych u pacjenta są przeprowadzane diagnostyczne badania obrazowe, zazwyczaj obrazowanie metodą TK, PET lub MRI, w celu monitorowania skuteczności leczenia nowotworu.

Przydatne wskazówki

• Stawiaj się punktualnie na wizyty na oddziale radioterapii, a nawet staraj się przybyć do ośrodka kilka minut wcześniej, aby zapewnić czas na rejestrację. Spóźniający się pacjenci mogą zaburzać realizację harmonogramu leczenia innych pacjentów na oddziale radioterapii onkologicznej. W przypadku spóźnienia pacjent może zostać przyjęty dopiero po wykonaniu radioterapii u wszystkich pozostałych pacjentów.
• Jeśli podczas radioterapii stosowana jest maska, fryzura pacjenta musi być taka sama jak w momencie wytworzenia maski. Może to oznaczać konieczność przystrzyżenia włosów przed symulacją, jeśli istnieje prawdopodobieństwo, że pacjentowi wypadną włosy.
• Najlepiej jest ubrać się w luźną i wygodną odzież, na przykład T-shirt i dresy, dół od piżamy lub inne spodnie na gumce.
• W poszczególnych szpitalach pediatrycznych obowiązują różne zasady dotyczące obecności rodzica podczas sesji terapeutycznych. W niektórych szpitalach jeden rodzic lub oboje rodziców mogą obserwować procedurę. W innych placówkach rodzice zostaną poproszeni o pozostanie w poczekalni. Zazwyczaj nie zezwala się na to, aby podczas sesji terapeutycznych pacjentowi towarzyszyło rodzeństwo. W tym czasie rodzeństwo musi pozostać w poczekalni pod opieką osoby dorosłej. Rodziny powinny organizować wizyty w taki sposób, aby jedna osoba dorosła przez cały czas sprawowała opiekę nad rodzeństwem pacjenta.

Działania niepożądane radioterapii

Radioterapia może się wiązać z pewnymi zmianami stanu fizycznego pacjenta, takimi jak zmęczenie, nudności i wymioty oraz występowanie reakcji skórnych. Niektóre działania niepożądane mogą się utrzymywać u pacjenta przez kilka tygodni po zakończeniu radioterapii. Czasami mogą one trwać przez kilka miesięcy, są to jednak rzadkie przypadki. Większość działań niepożądanych z czasem ustępuje.

Część działań niepożądanych zależy od leczonego obszaru ciała. W miejscu poddawanym radioterapii u pacjentów często pojawiają się zmiany stanu skóry oraz dochodzi do utraty owłosienia. Jeśli przykładowo radioterapii poddawane jest kolano, owłosienie na kolanie może wypaść i w tej okolicy mogą wystąpić zmiany stanu skóry.

Poniżej wyszczególniono inne działania niepożądane zależne od lokalizacji.

Łagodzenie działań niepożądanych radioterapii

Reakcje skórne i pielęgnacja skóry

Reakcje skórne mogą się nasilić w okresie 7–10 dni po ostatniej sesji radioterapii. W tym czasie istotna jest prawidłowa pielęgnacja skóry. Skontaktuj się z personelem kliniki radioterapii, jeśli reakcja skórna ulegnie nasileniu lub stanie się bardziej bolesna, a także jeśli u dziecka wystąpi gorączka.

Jedzenie i picie

Przez kilka tygodni po zakończeniu radioterapii pacjenci mogą odczuwać mniejszy głód. Ważne jest przestrzeganie dobrze zbilansowanej diety. Pacjenci powinni również wypijać co najmniej sześć szklanek (o pojemności około 250 ml) wody dziennie.

Jeśli występują działania niepożądane w postaci nudności lub wymiotów, lekarz może przepisać lek przeciwwymiotny. Lekarz może zalecić przyjmowanie tego leku przez krótki lub dłuższy czas. Upewnij się, że masz w domu zapas leku przeciwwymiotnego na wypadek nawrotu nudności. Jeśli lek nie działa, skontaktuj się z zespołem opiekującym się pacjentem.

Odpoczynek i aktywności

Przez kilka tygodni, a nawet miesięcy po zakończeniu radioterapii pacjenci mogą mieć mniej energii niż zwykle. Organizm ciężko pracuje, naprawiając uszkodzone tkanki, pacjent potrzebuje więc dużo odpoczynku. Konieczne może być zmodyfikowanie dotychczasowego planu zajęć tak, aby dziecko miało odpowiednio dużo czasu na odpoczynek.

Jeśli lekarz się na to zgodzi, od razu po zakończeniu radioterapii dziecko może powrócić do szkoły i zwykłych aktywności.

Długotrwałe działania niepożądane radioterapii

Choć nie zdarza się to często, opóźnionym skutkiem napromieniania może być pojawienie się nowotworu wtórnego w miejscu poddawanym radioterapii. Między innymi z tego powodu po zakończeniu leczenia pacjenci odbywają regularne wizyty kontrolne.

Oznaki nowotworu mogą obejmować zmiany stanu skóry, zmiany wyglądu znamion, ból kości oraz zgrubienia i guzki, które nie ustępują. Zespół opiekujący się pacjentem sprawdza ciało pacjenta pod kątem tych oznak i zmian podczas badań fizykalnych. Pacjentów zachęca się do comiesięcznego samobadania się (w przypadku młodszych pacjentów badanie przeprowadza rodzic).