Żywienie pozajelitowe

Czym jest żywienie pozajelitowe?

Żywienie pozajelitowe (ang. parenteral nutrition, PN) polega na dożylnym podawaniu składników odżywczych przez cewnik umieszczony w żyle. Metodę tę stosuje się, gdy pacjent nie jest w stanie przyjmować wszystkich składników odżywczych doustnie wraz z pożywieniem ani dojelitowo (w ramach żywienia przez sondę pokarmową). Preparaty do żywienia pozajelitowego mają postać płynu infuzyjnego podawanego bezpośrednio do krwiobiegu. Preparaty te dostarczają potrzebnych organizmowi pacjenta kalorii i składników odżywczych.

Żywienie pozajelitowe może być stosowane w ramach częściowego lub całkowitego wspomagania odżywiania. Tę drugą postać wspomagania odżywiania określa się jako całkowite żywienie pozajelitowe (ang. total parenteral nutrition, TPN).

Do żywienia pozajelitowego wykorzystuje się różne rodzaje cewników dożylnych. Należą do nich:

• Obwodowy cewnik żylny. Jeśli żywienie pozajelitowe ma się odbywać przez krótki czas, cewnik można umieścić w żyle na ręce. Taki dostęp jest często nazywany wkłuciem dożylnym lub obwodowym wkłuciem dożylnym.
• Centralny cewnik żylny. Ten rodzaj cewnika jest zakładany przez chirurga w dużej żyle prowadzącej do serca. Do centralnych cewników żylnych zaliczają się kaniule centralne z dostępu obwodowego (PICC), dojścia centralne do żyły i porty. Wiele dzieci ma założony centralny cewnik żylny na potrzeby leczenia onkologicznego, co umożliwia podawanie im składników odżywczych przez jeden z kanałów (świateł) tego cewnika. Centralne cewniki żylne są preferowanym przyrządem do długotrwałego żywienia pozajelitowego.

Jeśli pozwala na to stan pacjenta, najlepszym rozwiązaniem jest wspomaganie odżywania drogą doustną lub przez sondę pokarmową. Te metody umożliwiają bardziej naturalny przebieg trawienia. Jednak w przypadku dzieci z nowotworami nie zawsze jest to możliwe. Żywienie pozajelitowe może być wymagane, gdy:

• Układ trawienny dziecka nie pracuje prawidłowo i nie może wchłaniać składników odżywczych.
• U dziecka wykonano zabieg chirurgiczny w obrębie układu trawiennego.
• Jelita dziecka są niedrożne.
• U dziecka występują ciężkie wymioty lub biegunka.
• U dziecka doszło do powikłań związanych z żywieniem dojelitowym (przez sondę pokarmową).

Składniki odżywcze dostarczane w roztworze do żywienia pozajelitowego

Roztwór do żywienia pozajelitowego jest przygotowywany w aptece. Jest to sterylny płyn zawierający mieszaninę najważniejszych składników odżywczych. Skład jest dostosowywany do potrzeb żywieniowych konkretnego pacjenta w oparciu o czynniki, takie jak wiek, masa ciała i ogólny stan zdrowia pacjenta.

Węglowodany, białka i tłuszcze stanowią trzy najważniejsze grupy składników odżywczych dostarczających energii w postaci kalorii i wykorzystywanych w różnych procesach fizjologicznych zachodzących w organizmie.

• Węglowodany są źródłem kalorii zapewniającym organizmowi energię. W przypadku żywienia pozajelitowego węglowodany są dostarczane w postaci dekstrozy, która jest jedną z form glukozy (cukru).
• Białka umożliwiają komórkom funkcjonowanie, są ważnym składnikiem budulcowym mięśni oraz biorą udział w procesach naprawy tkanek i zwalczania zakażeń. Białka są również źródłem kalorii zapewniającym organizmowi energię. Białka są zbudowane z aminokwasów. Niektóre aminokwasy mogą być wytwarzane w organizmie, podczas gdy inne muszą być dostarczane wraz z pożywieniem.
• Tłuszcze (lipidy) dostarczają kalorii (energii) i są wykorzystywane w wielu mechanizmach działania komórek. Tłuszcze zawarte w preparatach do żywienia pozajelitowego pełnią ważną rolę w zapobieganiu niedoborom niezbędnych nienasyconych kwasów tłuszczowych. Tłuszcze mają za zadanie chronić narządy ciała, pomagają w utrzymaniu prawidłowej temperatury ciała oraz są magazynami niektórych witamin umożliwiającymi ich wchłanianie przez organizm.

Ponadto za pośrednictwem żywienia pozajelitowego są dostarczane następujące składniki:

• Elektrolity niezbędne do prawidłowego funkcjonowania kości, nerwów, narządów i mięśni. Elektrolity zawarte w preparacie do całkowitego żywienia pozajelitowego mogą obejmować wapń, potas, fosfor, magnez, sód, chlorki i octan.
• Witaminy niezbędne w organizmie dziecka dla jego zdrowia i prawidłowego wzrostu. Całkowite żywienie pozajelitowe zazwyczaj obejmuje preparat multiwitaminowy zawierający witaminy A, B, C, D, E i K.
• Minerały i pierwiastki śladowe niezbędne do prawidłowego wzrostu i funkcjonowania organizmu. Mogą one obejmować cynk, żelazo, miedź, chrom, mangan i selen.
• Wodę w ilości odpowiedniej do zapewnienia prawidłowego poziomu nawodnienia organizmu.

Sposób podawania żywienia pozajelitowego

Żywienie pozajelitowe zazwyczaj jest inicjowane w szpitalu. Lekarz, farmaceuta i dyplomowany dietetyk wspólnie określają dzienne zapotrzebowanie kaloryczne i związane ze składnikami odżywczymi u danego pacjenta. W celu monitorowania odpowiedzi organizmu na żywienie pozajelitowe wykonywane są badania krwi. W razie potrzeby dostosowuje się skład preparatu do żywienia pozajelitowego.

Zazwyczaj pacjentom podaje się dziennie jeden worek z płynem infuzyjnym do żywienia pozajelitowego. Wyróżnia się roztwory do żywienia pozajelitowego 2 w 1 (dekstroza i aminokwasy) oraz 3 w 1 (dekstroza, aminokwasy i lipidy). Jeśli roztwór zawiera lipidy, stosuje się worek z oddzielnymi komorami. Składniki odżywcze należy wymieszać bezpośrednio przed wlewem przez usunięcie paska rozdzielającego i delikatne ugniatanie zawartości worka. Roztwór podaje się przy użyciu pompy infuzyjnej po podłączeniu worka do wkłucia dożylnego lub dojścia centralnego do żyły pacjenta. Pompę ustawia się w taki sposób, aby podawała roztwór zgodnie z określonym schematem.

Żywienie pozajelitowe w schemacie ciągłym polega na nieprzerywanym wlewie z roztworu. Ta metoda jest stosowana w początkowym okresie żywienia pozajelitowego. Umożliwia ona dostosowanie się organizmu i upewnienie się, że dostarczane są wszystkie niezbędne składniki odżywcze.

Żywienie pozajelitowe w schemacie cyklicznym polega na podawaniu wlewu w określonych przedziałach czasowych trwających łącznie mniej niż 24 godziny na dobę. Pompę ustawia się na podawanie roztworu do żywienia pozajelitowego cyklicznie przez wskazaną liczbę godzin, na przykład 20, 16 lub 12 godzin. W miarę skracania czasu trwania cyklu zwiększa się szybkość wlewu, przez co ogólna ilość podawanego preparatu do żywienia pozajelitowego pozostaje niezmienna.

Korzyści związane z żywieniem pozajelitowym w schemacie cyklicznym:

• Pacjent zyskuje możliwość odłączenia pompy na pewien czas, co ułatwia swobodne poruszania się i branie udziału w innych aktywnościach.
• Schemat cykliczny żywienia pozajelitowego pozwala również na odczuwanie głodu. Z kolei żywienie pozajelitowe w schemacie ciągłym uniemożliwia odczuwanie głodu i potencjalnie utrudnia przejście na doustną metodę żywienia.
• Schemat cykliczny może stymulować bardziej naturalną odpowiedź hormonalną zachodzącą podczas posiłku.
• Występuje niższe ryzyko zastoju żółci wywołanego przez żywienie pozajelitowe, czyli problemu zdrowotnego polegającego na spowolnieniu lub całkowitym zatrzymaniu przepływu żółci.

W większości przypadków żywienie pozajelitowe w schemacie cyklicznym odbywa się w godzinach nocnych, aby zapewnić pacjentowi kilka godzin normalnej aktywności w ciągu dnia. W zależności od stosowanego urządzenia pompa infuzyjna może być noszona w plecaku, dzięki czemu pacjent zyskuje większą swobodę ruchu podczas wlewu z roztworu do żywienia pozajelitowego.

Powikłania i działania niepożądane żywienia pozajelitowego

Aby zagwarantować, że są dostarczane niezbędne składniki odżywcze, oraz nie dopuścić do ciężkich działań niepożądanych, należy uważnie monitorować pacjenta. Wiele problemów związanych z żywieniem pozajelitowym można rozwiązać przez dostosowanie składu lub schematu podawania roztworu do żywienia pozajelitowego. Ważna jest również prawidłowa pielęgnacja centralnego cewnika żylnego, która zapobiega zakażeniom. Procedury podłączania i odłączania worków z płynem infuzyjnym do żywienia pozajelitowego wymagają stosowania prawidłowej metody mycia rąk i techniki aseptycznej.

Potencjalne powikłania żywienia pozajelitowego obejmują nieprawidłowy poziom glukozy we krwi, problemy z wątrobą, wahania poziomu elektrolitów, niedobory witamin lub minerałów oraz problemy związane z cewnikiem, w tym zakażenie, zakrzepicę i niedrożność. Żywienie pozajelitowe może również zmieniać sposób działania niektórych leków.

Powszechnym problemem przy żywieniu pozajelitowym jest hiperglikemia, czyli wysoki poziom cukru we krwi. Hiperglikemia występuje w momencie, gdy organizm nie może skutecznie wykorzystać glukozy i jej poziom we krwi wzrasta powyżej normy. Może do tego dojść, jeśli wlew z roztworu do żywienia pozajelitowego jest podawany za szybko i organizm nie nadąża z metabolizowaniem cukru. Przyczyną może być również zakażenie lub przyjmowanie leków, takich jak sterydy. Objawy hiperglikemii obejmują ból głowy, wzmożone pragnienie, osłabienie i nudności. Aby zapobiec problemom, takim jak hiperglikemia, ilość węglowodanów (dekstrozy) w roztworze do żywienia pozajelitowego jest stopniowo zwiększana przez kilka dni. Hipoglikemia, czyli niski poziom cukru we krwi, jest rzadziej spotykanym powikłaniem, jednak może wystąpić w przypadku nagłego odstawienia żywienia pozajelitowego.

Monitorowanie pacjenta otrzymującego żywienie pozajelitowe może obejmować następujące badania:

• Pomiar poziomu glukozy we krwi lub moczu
• Pomiar poziomu elektrolitów we krwi
• Badania czynności wątroby
• Pomiar poziomu trójglicerydów we krwi
• Pomiar ilości wydalanego moczu
• Pomiar masy ciała

Żywienie pozajelitowe w warunkach domowych

Pacjenci mogą otrzymywać żywienie pozajelitowe w domu. Przed wypisaniem pacjenta do domu członkowie rodziny sprawujący nad nim opiekę zostaną przeszkoleni w zakresie:

• Przechowywania, obsługi i aktywacji (delikatnego ugniatania) worka z roztworem do żywienia pozajelitowego
• Dodawania preparatu multiwitaminowego i/lub leków do worka z płynem infuzyjnym
• Podłączania do i odłączania od pompy
• Obsługi pompy infuzyjnej
• Pielęgnacji cewnika
• Stosowania techniki aseptycznej zapobiegającej zakażeniom
• Wykonywania testów poziomu glukozy we krwi i/lub moczu
• Rozwiązywania potencjalnych problemów
• Sposobów uzyskania pomocy medycznej w przypadkach nagłych

Wskazówki dla rodzin

• Zorganizuj dostawy roztworu do żywienia pozajelitowego i przemyśl, gdzie go przechowywać. Dostawcy usług w zakresie domowego leczenia infuzyjnego mogą jednorazowo dostarczyć tygodniowy zapas roztworu do żywienia pozajelitowego (maksymalnie 7 worków). Upewnij się, że dysponujesz odpowiednio dużą ilością wolnego miejsca w lodówce i zadbaj o jej czystość. Nie przechowuj więcej niż trzech worków umieszczonych jeden na drugim.
• Wszystkie worki z roztworem do żywienia pozajelitowego muszą być przechowywane w lodówce i chronione przed światłem. Temperatura w lodówce powinna mieścić się w zakresie 2–8 C. Po osiągnięciu temperatury pokojowej preparat do żywienia pozajelitowego należy zużyć w ciągu 24 godzin. W przypadku nieprawidłowych warunków przechowywania w roztworze wewnątrz worka mogą się namnożyć bakterie.
• Wyjmij worek z roztworem do żywienia pozajelitowego z lodówki na około dwie godziny przed użyciem.
• Wybierz określone miejsce do przygotowywania roztworu do żywienia pozajelitowego. Dopilnuj, aby na powierzchni roboczej panował porządek. Wybierz twardą powierzchnię, którą można łatwo wyczyścić.
• Podłączaj worek z roztworem do żywienia pozajelitowego codziennie o tej samej porze wieczornej.
• Prowadź listę posiadanych zapasów artykułów medycznych. Miej odnotowane, ile sztuk artykułów medycznych posiadasz i kiedy należy zamówić nową dostawę.
• Przechowuj artykuły medyczne w ustalonym miejscu, aby zawsze mieć pod ręką niezbędne materiały.
• Przygotuj listę danych kontaktowych do ważnych osób, w tym lekarza prowadzącego, farmaceuty, dietetyka i dostawcy usług w zakresie domowego leczenia infuzyjnego.
• Jeśli zajdzie konieczność podróży w trakcie podawania żywienia pozajelitowego, zaplanuj ją z wyprzedzeniem. Worki z roztworem muszą być przechowywane w chłodziarce. Upewnij się, że dysponujesz odpowiednim zapasem artykułów medycznych na każdy dzień podróży i przemyśl, w jaki sposób będziesz ładować akumulator w pompie.