Cómo determinar qué cubre su seguro de salud

¿Qué cubre su plan de seguro de salud?

El seguro de salud ayuda a pagar las visitas médicas, las pruebas, los medicamentos y la atención hospitalaria. Cada plan es diferente, por lo que es importante saber qué cubre su plan antes de que su hijo(a) comience el tratamiento.

Revise los documentos de su plan de seguro para comprender lo siguiente:

• Cobertura de beneficios: qué servicios pagará el plan
• Red de proveedores: qué médicos y hospitales se consideran proveedores dentro de la red de su plan. Su compañía de seguros tiene acuerdos con los proveedores que forman parte de la red. Por lo general, usted paga menos cuando recibe atención de estos. Los proveedores fuera de la red no tienen contrato con su compañía de seguros, por lo que es posible que deba pagar más por la atención recibida.
• Posibles gastos de bolsillo: lo que usted podría tener que pagar por su cuenta

Para obtener una introducción general a los conceptos básicos de los seguros, consulte Comprender el seguro de salud. 

Comience con los documentos de su plan

Su compañía de seguros o empleador debe proporcionarle información por escrito sobre lo que cubre su plan. Estos documentos pueden incluir:

• Descripción resumida del plan (SPD): resumen de lo que ofrece el plan y cómo funciona
• Evidencia de cobertura (EOC): lista detallada de beneficios y costos.
• Resumen de beneficios y cobertura (SBC): resumen de los servicios cubiertos y de los costos más comunes.

Si no tiene estos documentos, solicite copias. También pueden estar disponibles mediante un portal del paciente en línea.

Qué preguntarle a su equipo de atención médica

Antes de comunicarse con la compañía de seguros, hable con el equipo de atención médicade su hijo(a). Ellos pueden ayudarle a comprender qué atención necesitará su hijo(a) para que pueda hacer las preguntas correctas a la compañía de seguros.

Tome notas o utilice un cuaderno. Esto le ayudará a mantenerse organizado(a) a medida que avance el tratamiento.

En el momento del diagnóstico

Pregúntele a su equipo de atención médica:

• ¿Qué enfermedad tiene mi hijo(a)?
• ¿Qué pruebas y procedimientos son necesarios?
• ¿Dónde se realizarán estas pruebas y procedimientos?
• ¿Qué proveedores de atención médica participarán?

Durante el tratamiento

Es posible que su compañía de seguros solicite información detallada sobre el plan de tratamiento de su hijo(a).

Pregúntele a su equipo de atención médica:

• ¿Cuál es el plan de tratamiento y cuál es el cronograma previsto?
• ¿Cuándo se realizarán estos tratamientos?
• ¿Dónde tendrán lugar?
• ¿Quién proporcionará la atención?
• ¿Mi hijo(a) necesitará atención médica domiciliaria durante o después del tratamiento?

Medicamentos recetados

Pregúntele a su equipo de atención médica:

• ¿Qué medicamentos forman parte del plan de tratamiento?
• ¿Mi hijo(a) necesitará medicamentos para los efectos secundarios o para el dolor?
• ¿Cuánto tiempo necesitará estos medicamentos?
• ¿Existen opciones genéricas seguras para estos medicamentos? 

Atención médica domiciliaria

Algunos niños necesitan atención en el hogar durante la recuperación. Los planes de seguro pueden cubrir parte de estos costos.

Pregúntele a su equipo de atención médica:

• ¿Qué atención necesitará mi hijo(a) en el hogar?
• ¿Mi hijo(a) necesitará un enfermero o un cuidador especializado?
• ¿Qué equipo necesitaremos?
• ¿Cuánto tiempo será necesaria esta atención?

Qué preguntarle a su compañía de seguros

Una vez que se haya establecido un plan de tratamiento, comuníquese con su compañía de seguros. Pregunte si a su hijo(a) se le puede asignar un administrador de casos o un defensor del paciente. Esta persona puede ayudarle a orientarse durante el proceso, explicar las reglas de cobertura y responder preguntas.

Preguntas para hacerle a su plan de seguro

• ¿Dónde puede recibir atención mi hijo(a) y quién puede brindarla?
  • Confirme si el hospital, los médicos y los especialistas forman parte de la red.
  • Pregunte si alguno de los proveedores que participan en el tratamiento está fuera de la red. 
• ¿Se requieren derivaciones o aprobaciones previas?
  • Algunos planes requieren una derivación del proveedor de atención primaria de su hijo(a).
  • Algunos servicios necesitan la aprobación de la compañía de seguros antes de que se proporcione la atención.
  • Pregunte qué sucede si no se obtiene la aprobación. Algunos planes no cubrirán la atención sin ella.
• ¿Están cubiertas las pruebas y los procedimientos de mi hijo(a)?
  • Confirme que las pruebas recomendadas por su equipo de atención médica estén cubiertas.
  • Algunos planes exigen que determinadas pruebas se realicen en centros o establecimientos específicos.
  • Es probable que el equipo de atención médica no conozca qué hospitales están cubiertos por un plan específico. Confirme estos detalles con la compañía de seguros antes de recibir atención.
• ¿Están cubiertos los medicamentos recetados?
  • Pregunte si los medicamentos incluidos en el plan de tratamiento están cubiertos.
• ¿Necesitamos presentar documentación?
  • La compañía de seguros puede solicitar historias clínicas o formularios.
  • Pregunte dónde deben enviarse los documentos y cuánto tiempo suelen tardar las decisiones.

Qué hacer si se deniega la cobertura

A veces, las compañías de seguros deniegan la cobertura porque necesitan más información o porque no consideran que un servicio sea médicamente necesario. 

Los servicios que con frecuencia requieren revisión incluyen:

• Trasplante de células madre (médula ósea)
• Imágenes por resonancia magnética (IRM)
• Prótesis
• Biopsia
• Determinados medicamentos

Si la compañía de seguros deniega la cobertura, considere los siguientes pasos:

1. Hable con el equipo de atención médica: pregunte si existen pruebas o tratamientos alternativos que su plan pueda cubrir.

• Una carta o un formulario
• Historias clínicas
• Una declaración del proveedor de atención médica de su hijo(a)

La compañía de seguros puede explicarle cada paso.

2. Presente una apelación: tiene derecho a solicitar que la compañía de seguros revise su decisión. Una apelación puede requerir:

3. Pregunte sobre ayuda financiera: los hospitales, las clínicas y algunas compañías farmacéuticas ofrecen programas que pueden ayudar con los costos.

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