Как выяснить, что покрывает медицинская страховка

Что покрывает ваш план медицинского страхования?

Медицинская страховка помогает оплачивать визиты к врачу, обследования, лекарственные препараты и стационарное лечение.Каждая страховка имеет свои особенности, поэтому важно узнать, что именно покрывает страховой план, прежде чем ваш ребенок начнет лечение.

Ознакомьтесь с документами вашего страхового плана, чтобы понять:

• Страховое покрытие:За какие услуги будет платить план
• Сети поставщиков медицинских услуг:Какие врачи и медицинские учреждения входят в сеть вашего страхового плана.С поставщиками медицинских услуг вашей сети у страховой компании заключен договор.Обычно посещение таких врачей обходится дешевле.Медицинские учреждения вне сети не имеют договора с вашей страховой компанией, поэтому вам, возможно, придется заплатить за обслуживание больше.
• Возможные расходы за свой счет:Что вам, возможно, придется оплатить самостоятельно

Чтобы получить общее представление об основах страхования, см. раздел Общие принципы медицинского страхования. 

Начните с документов вашего плана

Ваша страховая компания или работодатель должны предоставить вам письменную информацию о том, что покрывает страховой план.Такие документы могут включать:

• Краткое описание плана (Summary Plan Description, SPD): обзор того, что предусматривает план и как он работает
• Границы страховой ответственности (Evidence of Coverage, EOC): подробный перечень покрываемых услуг и расходов
• Перечень услуг и границ покрытия (Summary of Benefits and Coverage, SBC): краткое описание покрываемых услуг и общих расходов

Если у вас нет этих документов, запросите их копии.Они также могут быть доступны на онлайн-портале для пациентов.

Что спросить у лечащего персонала

Прежде чем обращаться в страховую компанию, поговорите с лечащим персоналом вашего ребенка. Они помогут вам понять, какая помощь потребуется вашему ребенку, чтобы вы могли задать страховой компании нужные вопросы.

Делайте заметки или пользуйтесь блокнотом.Это поможет вам держать все в порядке по мере проведения лечения.

Во время установления диагноза

Спросите лечащий персонал:

• Какое заболевание у моего ребенка?
• Какие обследования и процедуры нужно пройти?
• Где будут выполняться эти обследования и процедуры?
• Какие поставщики медицинских услуг будут задействованы?

Во время лечения

Ваша страховая компания может запросить подробную информацию о плане лечения вашего ребенка.

Спросите лечащий персонал:

• Каковы план и сроки лечения?
• Когда будут проводиться эти лечебные процедуры?
• Где они будут проводиться?
• Кто будет оказывать услуги?
• Потребуется ли моему ребенку медицинская помощь на дому во время или после лечения?

Рецептурные препараты

Спросите лечащий персонал:

• Какие лекарственные препараты включены в план лечения?
• Потребуются ли моему ребенку препараты для лечения побочных эффектов или обезболивания?
• На какой срок ему понадобятся эти препараты?
• Существуют ли безопасные непатентованные аналоги этих препаратов? 

Медицинский уход на дому

Некоторым детям в период выздоровления требуется уход на дому.Планы страхования могут покрывать некоторые из этих расходов.

Спросите лечащий персонал:

• Какой уход на дому потребуется моему ребенку?
• Потребуется ли моему ребенку помощь медсестры или специальной сиделки?
• Какое оборудование нам понадобится?
• На какой срок потребуется этот уход?

Что спросить у страховой компании

Как только план лечения будет составлен, свяжитесь со своей страховой компанией.Спросите, можно ли назначить вашему ребенку менеджера по медицинскому обслуживанию или защитника прав пациентов.Такой специалист поможет вам пройти весь процесс, разъяснит правила страхового покрытия и ответит на ваши вопросы.

Вопросы, которые следует задать сотрудникам страхового плана

• Где мой ребенок может получить медицинскую помощь и кто может ее оказать?
  • Уточните, входят ли в сеть медицинское учреждение, врачи и специалисты.
  • Узнайте, есть ли среди поставщиков медицинских услуг, задействованных в лечении, те, кто не входит в сеть. 
• Требуются ли направления или предварительные разрешения?
  • В некоторых страховых планах требуется направление от лечащего врача вашего ребенка.
  • Для оказания некоторых видов медицинских услуг требуется предварительное разрешение страховой компании
  • Спросите, что произойдет, если разрешение не будет получено.Некоторые страховые планы не покрывают расходы на лечение без этого разрешения.
• Покрываются ли расходы на обследования и процедуры моего ребенка?
  • Убедитесь, что обследования, рекомендованные вашим лечащим персоналом, покрываются страховкой.
  • В некоторых планах требуется проведение определенных обследований в конкретных центрах или учреждениях.
  • Скорее всего, лечащий персонал не будет знать, какие именно медицинские учреждения покрывает тот или иной план.Перед обращением за медицинской помощью уточните эти данные у страховой компании.
• Покрываются ли расходы на рецептурные лекарственные препараты?
  • Узнайте, покрываются ли страховкой препараты, указанные в плане лечения.
• Нужно ли предоставлять документы?
  • Страховая компания может запросить медицинские документы или формы.
  • Узнайте, куда нужно отправить документы и сколько времени обычно занимает принятие решения.

Что делать, если в страховом покрытии отказано

Иногда страховые компании отказывают в выплате страхового возмещения, поскольку им требуется дополнительная информация или они не считают, что эта услуга является необходимой с медицинской точки зрения. 

К числу типичных услуг, которые могут потребовать проверки, относятся:

• Трансплантация стволовых клеток (костного мозга)
• Магнитно-резонансная томография (МРТ)
• Протезы конечностей
• Биопсия
• Некоторые лекарственные препараты

Если страховая компания отказывает в выплате страхового возмещения, попробуйте следующие шаги:

1.Поговорите с лечащим персоналом:Спросите, есть ли альтернативные обследования или методы лечения, которые может покрыть ваша страховка.

• Письмо или бланк
• Медицинская документация
• Заявление от лечащего врача вашего ребенка

Страховая компания может подробно объяснить каждый шаг.

2.Обратитесь с апелляцией:Вы имеете право обратиться в страховую компанию с просьбой пересмотреть принятое решение.Для подачи апелляции может потребоваться:

3.Узнайте о возможности получения финансовой помощи:Медицинские учреждения, клиники и некоторые фармацевтические компании предлагают программы, которые могут помочь с покрытием расходов.

Сопутствующие материалы