Por lo general, una tarjeta de seguro muestra el nombre de la persona titular de la póliza. Este puede ser su nombre. Si usted es adolescente o adulto joven, podría ser el nombre de uno de sus padres.
El seguro médico ayuda a las familias a pagar las visitas a la clínica, los medicamentos, los tratamientos y las estadías en el hospital. Esta guía explica cómo funciona el seguro médico y qué aspectos debe revisar al elegir un plan.
La mayoría de los planes de seguro médico tienen 3 componentes:
Beneficios: lo que cubre el plan, como los controles médicos y los medicamentos
Redes: los médicos y hospitales que trabajan con su plan
Costos: lo que usted paga, como las primas y los copagos
Muchos planes de seguro incluyen un beneficio de farmacia que ayuda a pagar los medicamentos recetados. En ocasiones, este beneficio es administrado por una compañía independiente.
Costos del seguro médico
Los costos dependen de su plan y de las necesidades de atención médica de su hijo(a). Entre los costos más comunes se incluyen las primas, los deducibles, los copagos, el coseguro y el desembolso máximo.
Prima
La prima es el monto que usted paga cada mes por la cobertura médica. Los planes con primas mensuales más bajas suelen tener costos más altos cuando necesita atención médica. Los planes con primas más altas suelen tener costos más bajos cuando necesita atención médica.
Deducible
El deducible es el monto que usted paga cada año antes de que el seguro comience a cubrir los gastos. Por ejemplo, si el deducible del plan es de $1,000, deberá pagar $1,000 en gastos de atención médica durante el año de vigencia del plan antes de que la compañía de seguros comience a cubrir su parte.
Algunos planes tienen deducibles separados para la atención médica y para la farmacia.
La mayoría de los planes cubren la atención preventiva al 100%, sin necesidad de que usted alcance el deducible anual. La atención preventiva incluye controles médicos anuales, pruebas de detección del cáncer y vacunas. Revise su plan para confirmar qué servicios preventivos cubre.
Copago
Un copago es un monto fijo que se paga por cada visita a un proveedor de atención o por cada medicamento recetado que se obtiene. No todos los planes exigen copagos. Los copagos pueden variar según se trate de visitas de atención primaria, visitas a especialistas o el tipo de medicamento recetado.
Por lo general, los servicios preventivos, como las visitas a un proveedor de atención primaria, no requieren copago. En muchos planes, los copagos no se aplican al deducible, aunque algunos planes sí los incluyen.
Coseguro
El coseguro es el porcentaje que usted paga por los gastos médicos después de haber alcanzado el deducible. La compañía de seguros cubre una parte de los gastos de atención médica. Usted es responsable de pagar el monto restante. Por ejemplo, si una IRM cuesta $1,000, la compañía de seguros puede cubrir el 80% o $800. Una vez alcanzado el deducible, usted será responsable de pagar el 20% restante, es decir, $200.
Desembolso máximo
El desembolso máximo es el monto máximo que deberá pagar en un año por los gastos médicos cubiertos. Puede calcularse por separado para la cobertura individual y la cobertura familiar. El desembolso máximo no incluye las primas.
Una vez alcanzado el desembolso máximo, la compañía de seguros cubrirá el 100 % de los gastos médicos cubiertos durante el resto del año de vigencia del plan. Según el plan de seguro, los desembolsos máximos para la cobertura médica y la cobertura de medicamentos recetados pueden ser iguales o diferentes.
Opciones de seguro médico privado
Las familias pueden obtener un seguro médico mediante planes privados o mediante programas públicos como Medicaid y CHIP.
Puede adquirir un seguro médico privado por su cuenta o mediante su trabajo. Su empleador puede pagar una parte del costo.
Puede comprar un seguro médico directamente a la compañía aseguradora o mediante los mercados de seguros médicos administrados por su estado o por el gobierno federal. El costo y la cantidad de planes varían según el estado. Obtenga más información sobre el mercado de seguros médicos de su estado.
Con la cobertura proporcionada por el empleador, este puede pagar la totalidad o una parte del seguro médico. Por lo general, el empleador ofrece varias opciones de planes de seguro médico.
Proveedores dentro de la red
Muchas compañías de seguros cuentan con una red de proveedores preferidos. La red es un grupo de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores de atención médica con los que la compañía de seguros tiene acuerdos para prestar servicios. Estos se conocen como proveedores dentro de la red. Muchos planes determinan el costo de los servicios según si el proveedor pertenece o no a la red. Por lo general, utilizar un proveedor dentro de la red cuesta menos.
Proveedores fuera de la red
Los proveedores que no forman parte de la red se conocen como proveedores fuera de la red. Los proveedores fuera de la red pueden tener costos más altos o no estar cubiertos en absoluto. Por ejemplo, una IRM realizada por un proveedor dentro de la red puede estar cubierta en un 80 %, mientras que una realizada por un proveedor fuera de la red puede estar cubierta solo en un 40 %. El deducible anual también puede ser más alto para los servicios prestados por proveedores fuera de la red.
Documentos del plan
Estos documentos incluyen las descripciones resumidas del plan (SPD), la evidencia de cobertura (EOC) o el resumen de beneficios y cobertura (SBC).
Los documentos del plan informan a la familia sobre los beneficios a los que tiene derecho conforme al plan de seguro y proporcionan instrucciones sobre cómo utilizarlo.
Para recibir cobertura, la familia debe cumplir todas las normas del plan. Cada plan de seguro tiene sus propias normas, como obtener una remisión del médico de atención primaria para consultar a un especialista o recibir la aprobación de la compañía de seguros.
Revise los documentos de su propio plan para comprender las normas específicas de su póliza.
Cobertura médica temporal – COBRA
COBRA significa Ley Ómnibus Consolidada de Reconciliación Presupuestaria (Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act). Si deja su empleo o reduce sus horas de trabajo para cuidar a un hijo(a), es posible que aún pueda mantener la cobertura mediante el plan grupal de seguro médico de su empleador durante un período limitado. Solicite más información al departamento de Recursos Humanos de su empleador.
La cobertura COBRA puede resultar costosa porque usted paga la prima completa más una pequeña tarifa administrativa. Por lo general, la cobertura COBRA dura entre 18 y 36 meses, según la situación.
Programas de asistencia para el seguro médico
Si adquiere un seguro mediante el mercado de seguros médicos estatal o federal, podría reunir los requisitos para recibir ayuda financiera que reduzca sus costos:
Crédito tributario para primas: reduce el monto de su prima mensual según sus ingresos. Si sus ingresos son más bajos, recibirá un crédito mayor para ayudar a cubrir los costos del seguro. Durante la inscripción, puede calcular el monto estimado de este crédito tributario. O puede recibir el monto total del crédito tributario para primas al presentar su declaración de impuestos sobre los ingresos. Para obtener más información, visite la página de elegibilidad del sitio web del IRS.
Reducciones de costos compartidos (CSR): reducen lo que usted paga por deducibles y copagos si cumple determinadas condiciones. Las CSR pueden estar disponibles mediante el mercado estatal o federal de seguros médicos. La cantidad dependerá de:
Sus ingresos
Su plan de seguro
Si cumple determinadas condiciones (requisitos de elegibilidad)
Puede utilizar calculadoras en línea para estimar cuánto podría ahorrar o solicitar ayuda a un representante del mercado de seguros médicos durante el período de inscripción.
Medicaid y CHIP: Seguro médico público para niños
Existen dos tipos principales de programas públicos de seguro que brindan cobertura a familias y niños: Medicaid y el Programa de Seguro Médico para Niños (CHIP). Si su hijo(a) tiene una enfermedad grave, consulte con el trabajador social del hospital acerca de Medicaid o CHIP. Estos programas suelen ayudar a las familias con costos médicos elevados. La elegibilidad para Medicaid y CHIP depende de los ingresos, el tamaño de la familia y las normas de cada estado.
Medicaid
Medicaid es un programa gubernamental de seguro médico destinado a personas con ingresos bajos. Brinda cobertura a niños, algunos adultos, personas embarazadas, adultos mayores y personas con discapacidades.
Todos los estados ofrecen a las familias con ingresos bajos la posibilidad de obtener un seguro médico público gratuito o de bajo costo.
Cada estado tiene un nombre diferente y requisitos de ingresos propios para su programa Medicaid. Por ejemplo, en Wisconsin, Medicaid se conoce como BadgerCare. En California, Medicaid se conoce como Medi-Cal.
Puede inscribirse en Medicaid en cualquier momento del año y obtener cobertura de inmediato. Para saber si reúne los requisitos, comuníquese con una agencia estatal de Medicaid.
Programa de Seguro Médico para Niños (CHIP)
CHIP ofrece seguro médico de bajo costo para niños de familias que no reúnen los requisitos para Medicaid.
Cada estado tiene un nombre diferente y requisitos de ingresos propios para su programa CHIP. Por ejemplo, en Rhode Island, el Programa de Seguro Médico para Niños se conoce como Rite Care. En Nueva York, se conoce como Child Health Plus.
¿Mi seguro médico cubrirá esta prueba o procedimiento?
¿Mis medicamentos estarán cubiertos?
¿Necesito una remisión de mi médico de atención primaria para que la atención esté cubierta?
¿El centro de tratamiento forma parte de la red de mi seguro?
¿El medicamento de mi hijo(a) figura en la lista de medicamentos preferidos del plan?
¿Cómo presento una reclamación al seguro?
¿Cómo presento una queja ante mi plan de seguro?
¿Cuáles serán mis copagos y otros costos?
Puntos clave sobre el seguro médico
El seguro médico ayuda a pagar las visitas con el médico, los medicamentos y los tratamientos. Los planes pueden ser privados o públicos. La mayoría de los planes incluyen beneficios, redes y costos.
En algunos casos, los medicamentos se obtienen mediante un plan de seguro independiente administrado por un administrador de beneficios de farmacia (PBM).
Una persona puede utilizar un seguro médico privado o público.
La mayoría de los planes de seguro médico tienen tres componentes: beneficios, redes y costos.
Al elegir un plan de seguro médico, asegúrese de saber qué médicos, hospitales y medicamentos están cubiertos.
Antes de programar atención médica, verifique siempre qué médicos y hospitales forman parte de la red de su plan.
Aprenda a interpretar su tarjeta de seguro de salud, comprender la cobertura, los copagos, las redes de proveedores y la información de contacto para evitar errores de facturación. Obtenga más información.
El seguro de farmacia, o la cobertura de medicamentos con receta, es un seguro de salud que ayuda a cubrir el costo de los medicamentos. Obtenga más información acerca de los beneficios del plan de salud para medicamentos.
