كيفية معرفة ما يغطيه التأمين الصحي

ما الذي تغطيه خطتكم للتأمين الصحي؟

يساعد التأمين الصحي على دفع تكاليف زيارات الطبيب، والاختبارات، والأدوية، والرعاية في المستشفى. وتختلف كل خطة عن الأخرى، لذلك من المهم أن تعرف ما ستغطيه خطتك قبل أن يبدأ طفلك العلاج.

راجعوا وثائق خطة التأمين الخاصة بكم لفهم:

• تغطية الفوائد: الخدمات التي ستغطي تكاليفها الخطة
• شبكات مقدمي الخدمات: مَن هم الأطباء والمستشفيات الذين يُعتبرون ضمن شبكة خطتك. تمتلك شركة التأمين الخاصة بك اتفاقًا مع مقدمي الخدمات داخل الشبكة. وعادةً ما تدفع مبالغ أقل عند مراجعتهم. ليس لدى مقدمي الخدمات من خارج الشبكة عقد مع شركة التأمين الخاصة بك، لذلك يمكنك دفع المزيد مقابل الرعاية.
• التكاليف المدفوعة من جيبك الخاص: ما الذي قد تضطر إلى دفعه لنفسك

للحصول على مقدمة عامة عن أساسيات التأمين، تفضلوا بالاطلاع على فهم التأمين الصحي. 

البدء بوثائق خطتك

ينبغي أن تقدّم لكم شركة التأمين أو صاحب العمل معلوماتٍ مكتوبة حول ما تغطيه خطتكم. وتشمل هذه الوثائق ما يلي:

• وصف ملخص الخطة (SPD):  نظرة عامة على ما توفره الخطة وكيفية عملها
• دليل التغطية (EOC):  قائمة مفصّلة بالفوائد والتكاليف
• ملخص الفوائد والتغطية (SBC):  ملخص للخدمات المغطاة والتكاليف المشتركة

وإذا لم تكن لديكم هذه الوثائق، فاطلبوا نسخًا منها. قد تكون متاحة أيضًا من خلال بوابة المرضى الإلكترونية.

ما الذي يجب أن تسألوا عنه فريق رعايتكم

قبل التحدُّث مع شركة التأمين، تحدّثوا مع  فريق الرعاية المعني بطفلكم.  يمكنه مساعدتكم على فهم الرعاية التي سيحتاجها طفلكم حتى تتمكنوا من طرح الأسئلة الصحيحة على شركة التأمين.

اكتبوا ملاحظات أو استخدم دفتر ملاحظات. سيساعدكم ذلك على البقاء منظمين مع استمرار العلاج.

في وقت التشخيص

اسألوا فريق الرعاية المتابع لكم:

• ما المرض الذي يعاني منه طفلي؟
• ما الاختبارات والإجراءات المطلوبة؟
• أين سيتم إجراء هذه الاختبارات والإجراءات؟
• مَن هم مقدمو الخدمات الذين سيشاركون؟

في أثناء العلاج

قد تطلب شركة تأمينك تفاصيل حول خطة علاج طفلك.

اسألوا فريق الرعاية المتابع لكم:

• ما خطة العلاج والإطار الزمني لها؟
• متى ستحدث هذه العلاجات؟
• أين ستحدث؟
• مَن سيقدم الرعاية؟
• هل سيحتاج طفلي إلى رعاية صحية منزلية أثناء العلاج أو بعده؟

الأدوية التي تُصرف بوصفة طبية

اسألوا فريق الرعاية المتابع لكم:

• ما الأدوية الموجودة في خطة العلاج؟
• هل سيحتاج طفلي إلى أدوية لعلاج الآثار الجانبية أو الألم؟
• كم من الوقت سيحتاج إلى هذه الأدوية؟
• هل هناك خيارات عامة آمنة لهذه الأدوية؟ 

الرعاية الصحية المنزلية

يحتاج بعض الأطفال إلى الرعاية في المنزل أثناء التعافي. وقد تغطي خطط التأمين بعض هذه التكاليف.

اسألوا فريق الرعاية المتابع لكم:

• ما الرعاية التي سيحتاجها طفلي في المنزل؟
• هل سيحتاج طفلي إلى ممرضة أو مقدم رعاية خاص؟
• ما المعدات التي سنحتاج إليها؟
• كم من الوقت ستكون هناك حاجة إلى هذه الرعاية؟

ما الذي يجب أن تسأل عنه شركة تأمينك

بمجرد وضع خطة علاج، اتصل بشركة التأمين التي تتبعها. اسألوا عما إذا كان يمكن تعيين مدير حالة لطفلك أو مناصر للمريض. يمكن أن يساعدك هذا الشخص في إرشادك خلال العملية، وشرح قواعد التغطية، والإجابة عن الأسئلة.

أسئلة يجب طرحها على خطة تأمينك

• أين يمكن لطفلي تلقي الرعاية ومَن يمكنه تقديمها؟
  • تأكدوا مما إذا كان المستشفى، والأطباء، والاختصاصيون على اتصال بالشبكة.
  • اسألوا عما إذا كان أي من مقدمي الرعاية المشاركين في العلاج خارج الشبكة. 
• هل الإحالات أو الموافقات المُسبقة مطلوبة؟
  • تتطلب بعض الخطط إحالة من مقدم الرعاية الأولية لطفلك. 
  • وتحتاج بعض الخدمات إلى موافقة من شركة التأمين قبل تقديم الرعاية
  • اسألوا عما يحدث إذا لم يتم الحصول على الموافقة. لن تدفع بعض الخطط مقابل الرعاية بدونها.
• هل تتم تغطية اختبارات طفلي وإجراءاته؟
  • تأكد من تغطية الاختبارات التي يوصي بها فريق الرعاية المتابع لك.
  • تتطلب بعض الخطط إجراء اختبارات معيّنة في مراكز أو مرافق معيّنة.
  • من المحتمل ألا يعرف فريق الرعاية المستشفيات التي تغطيها خطة معيّنة. قم بتأكيد هذه التفاصيل مع شركة التأمين قبل الحصول على الرعاية.
• هل الأدوية الموصوفة مشمولة بالتغطية؟
  • اسأل عما إذا كانت الأدوية الموجودة في خطة العلاج مشمولة بالتغطية.
• هل نحتاج إلى تقديم الوثائق؟
  • قد تطلب شركة التأمين سجلات أو نماذج طبية.
  • اسألوا عن مكان إرسال الوثائق والمدة التي تستغرقها القرارات عادةً.

ماذا تفعلون إذا تم رفض التغطية

أحيانًا ترفض شركات التأمين التغطية نظرًا لأنها تحتاج إلى مزيد من المعلومات أو لا تعتقد أن الخدمة ضرورية طبيًا. 

وتشمل الخدمات الشائعة التي قد تحتاج إلى مراجعة ما يلي:

• زراعة الخلايا الجذعية (نخاع العظم)
• التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI)
• الأطراف الاصطناعية
• الخزعة
• أدوية معيّنة

إذا رفضت شركة التأمين التغطية، ففكّروا في الخطوات التالية:

1. التحدث مع فريق الرعاية: اسألوا عما إذا كانت هناك اختبارات أو علاجات بديلة قد تغطيها خطتكم.

• خطاب أو نموذج
• السجلات الطبية
• بيان من مقدم الرعاية لطفلك

يمكن لشركة التأمين شرح كل خطوة.

2. تقديم طعن: يحقّ لكم أن تطلبوا من شركة التأمين مراجعة قرارها. وقد يتطلب الطعن:

3. اسألوا عن المساعدة المالية: تقدم المستشفيات، والعيادات، وبعض شركات الأدوية برامج قد تساعد في التكاليف.

المحتوى ذو الصلة