Cómo leer su tarjeta de seguro

¿Qué es una tarjeta de seguro?

Una tarjeta de seguro demuestra que usted tiene seguro de salud. Además, ayuda a su proveedor de atención médica a saber cómo facturar a su compañía de seguros.

Es posible que necesite esta tarjeta cuando visite a su proveedor de atención médica, vaya a la farmacia o necesite atención hospitalaria. Comprender cómo leer su tarjeta de seguro puede ahorrarle tiempo y ayudar a prevenir errores.

Cómo funciona una tarjeta de seguro

Su tarjeta de seguro informa a los proveedores de atención médica cuál es su compañía de seguros, qué tipo de plan tiene y cómo comunicarse con la aseguradora. También puede indicar cuánto debe pagar durante una visita. Estos datos ayudan a los proveedores a verificar su cobertura y a asegurarse de que la atención se facture correctamente.

La mayoría de las tarjetas contienen determinados términos para explicar distintos aspectos de su cobertura de seguro de salud.

Titular de la póliza

El titular de la póliza es la persona propietaria del plan de seguro. Por lo general, su nombre aparece en la tarjeta. Puede ser su nombre o el de uno de sus padres o cuidadores.

Algunas tarjetas también incluyen los nombres de los familiares cubiertos. Estos nombres pueden ser diferentes del nombre del titular de la póliza.

Número de miembro o de póliza

Todas las tarjetas de seguro de salud deben tener un número que lo identifique ante la compañía de seguros. Puede denominarse:

• ID de miembro
• ID de póliza
• N.º de póliza
• ID del suscriptor
• Número de identificación

La compañía de seguros utiliza este número para llevar un registro de sus reclamaciones de atención médica. Es posible que le soliciten este número cuando programe una visita.

Número de plan grupal

Si tiene seguro de salud por medio de su trabajo, es posible que su tarjeta incluya un número de grupo. Este número ayuda a la compañía de seguros a identificar el plan de su empleador.

No todas las tarjetas de seguro tienen un número de grupo. Muchos planes de seguro públicos no lo utilizan.

Información de contacto de la compañía de seguros

El reverso de la tarjeta generalmente incluye información de contacto de la compañía de seguros. Esta información puede incluir:

• Números de teléfono
• Dirección
• Sitio web

Puede comunicarse con su compañía de seguros para:

• Verificar sus beneficios (lo que el plan paga)
• Preguntar si un médico u hospital forma parte de su red
• Comprender cuáles son sus costos
• Hacer preguntas sobre facturas o reclamaciones denegadas

Montos de cobertura, redes y copagos

Esta información le ayuda a comprender cuánto podría tener que pagar por determinados tipos de atención.

Montos de cobertura

Los montos de cobertura pueden indicarse como porcentajes. Estos porcentajes suelen mostrar cuánto paga usted y cuánto paga la compañía de seguros. 

Su tarjeta puede indicar porcentajes diferentes para servicios como:

• Visitas al consultorio
• Atención especializada
• Atención de urgencia
• Atención en la sala de emergencias

Si no está seguro o tiene preguntas sobre el significado de estos porcentajes, consulte los documentos de su plan o llame a su compañía de seguros.

Redes

La mayoría de las tarjetas de seguro muestran información sobre la atención “dentro de la red” y “fuera de la red”.

• Proveedores dentro de la red: su compañía de seguros tiene un acuerdo con estos médicos y hospitales. Por lo general, usted paga menos cuando recibe atención de estos.
• Proveedores fuera de la red: su compañía de seguros no tiene un acuerdo con estos proveedores. Es posible que deba pagar más por la atención.

Algunos planes, como los planes de organización para el mantenimiento de la salud (HMO), no cubren en absoluto la atención fuera de la red, salvo en casos de emergencia.

Si no está seguro de si un proveedor forma parte de su red, llame a su compañía de seguros o consulte el sitio web de su plan.

Copagos

Un copago es una cantidad fija de dinero que usted paga por determinados tipos de atención o medicamentos. Muchas tarjetas indican los copagos para servicios como:

• Visitas al consultorio
• Visitas de atención especializada
• Atención de urgencia
• Atención en la sala de emergencias
• Medicamentos recetados

Si esta información no aparece en su tarjeta de seguro, llame a su compañía de seguros. Ellos pueden proporcionarle información detallada sobre su plan.

Cobertura de medicamentos recetados

Su compañía de seguros de salud puede ayudar a pagar el costo de los medicamentos recetados. Su tarjeta puede incluir:

• Un símbolo “Rx” (receta)
• Un número de teléfono separado para la farmacia
• Números de procesamiento farmacéutico, como BIN, PCN o un número de grupo de farmacia

No todas las tarjetas incluyen información sobre medicamentos recetados, incluso si su plan cubre medicamentos. Si no encuentra esta información, llame a su compañía de seguros o consulte los documentos de su plan.

Si tiene preguntas o inquietudes

Si su tarjeta de seguro contiene información que no comprende, llame al número que aparece en el reverso. La compañía de seguros puede explicarle sus beneficios, sus costos y cómo funciona su cobertura.

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