يساعد التأمين الصحي الأسر على دفع تكاليف الزيارات بالعيادات والأدوية والعلاجات والإقامة بالمستشفى. يوضح هذا الدليل كيفية عمل التأمين الصحي وما يجب التحقق منه عند اختيار خطة.
تتكون معظم الخطط الصحية من 3 أجزاء:
- الفوائد: ما الذي تغطيه الخطة، مثل الفحوص والأدوية
- الشبكات: الأطباء والمستشفيات المشمولين في خطتك التأمينية
- التكاليف: المبالغ التي تدفعونها، مثل الأقساط والدفعات المشتركة
تتضمن العديد من خطط التأمين ميزة الصيدلية والتي تساعد على دفع ثمن الأدوية الموصوفة طبيًا. وأحيانًا ما تُدار بواسطة شركة منفصلة.
تعتمد التكاليف على خطتكم واحتياجات رعاية طفلكم. تشمل التكاليف المشتركة الأقساط، والمبالغ القابلة للخصم، والدفعات المشتركة، والتأمين المشترك، والحد الأقصى للمصروفات النثرية.
خيارات التأمين الصحي الخاص
يمكن للأسر الحصول على التأمين الصحي من خلال خطط خاصة أو من خلال البرامج العامة مثل Medicaid وCHIP.
يمكنك شراء تأمين صحي خاص بنفسك أو من خلال وظيفتك. قد يدفع صاحب العمل جزءًا من التكلفة.
يمكنك شراء التأمين الصحي مباشرةً من شركة التأمين أو من خلال أسواق التأمين الصحي التي تديرها ولايتك أو الحكومة الفيدرالية. تختلف التكلفة وعدد الخطط حسب الولاية. يمكن العثور على مزيد من التفاصيل في السوق حسب الولاية.
مع التغطية المقدمة من جهة العمل، قد تتحمل جهة العمل مقابل التأمين الصحي كله أو جزء منه. عادةً ما يقدم صاحب العمل العديد من خيارات خطة التأمين الصحي.
مقدمو الخدمات داخل الشبكة
تمتلك العديد من شركات التأمين شبكة من مقدمي الخدمات المفضلين. الشبكة هي مجموعة من الأطباء والمستشفيات والصيدليات ومقدمي الرعاية الصحية الآخرين الذين تتعامل معهم شركة التأمين لتقديم الخدمات وفقًا لعقد مُتفق عليه. ويُطلق عليها مقدمي الخدمات داخل الشبكة. تحدد العديد من الخطط تكاليف الخدمات بناءً على ما إذا كان مقدم الخدمة ضمن الشبكة أم لا. عادةً ما تكون التكلفة أقل لاستخدام مقدم خدمة ضمن الشبكة.
مقدمو الخدمات خارج الشبكة
يُطلق على مقدمي الخدمات الذين ليسوا جزءًا من الشبكة مقدمي الخدمات من خارج الشبكة. قد تكون تكلفة مقدمي الخدمة من خارج الشبكة أعلى أو قد لا تتم تغطيتهم على الإطلاق. على سبيل المثال، قد تتم تغطية التصوير بالرنين المغناطيسي داخل الشبكة بنسبة 80%، بينما قد تكون نسبة تغطية التصوير بالرنين المغناطيسي خارج الشبكة 40% فقط. وقد يكون الخصم السنوي أعلى للخدمات خارج الشبكة.
مستندات الخطة
تتضمن هذه الوثائق وصفًا موجزًا لخطة التأمين (SPD) أو الأدلة على التغطية (EOC) أو ملخص فوائد التغطية التأمينية (SBC)
- توضح وثائق الخطة للعائلة الفوائد التي يحق لها الحصول عليها بموجب خطة التأمين، كما توفر قواعد حول كيفية استخدام الخطة.
- للحصول على التغطية، يلزم على العائلة اتباع قواعد أي خطة. لكل خطة تأمين قواعدها الخاصة، مثل الحصول على إحالة من طبيب الرعاية الأولية للعرض على اختصاصي أو موافقة من شركة تأمين الخاصة بكم.
- يرجى مراجعة وثائق خطتكم لمعرفة القواعد المحددة للبوليصة الخاصة بكم.
التغطية الصحية الانتقالية – COBRA
يشير اختصار COBRA إلى قانون تسویة المیزانیة الشامل الموحد (Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act). إذا تركتم وظيفتكم أو قمتم بتقليل ساعات عملكم لرعاية طفل، فلا يزال بإمكانكم الحصول على تغطية من خلال الخطة الصحية الجماعية الخاصة بجهة عملكم لفترة محدودة. اسألوا قسم الموارد البشرية الخاصة بجهة عملكم عن التفاصيل.
يمكن أن تكون التغطية بموجب قانون COBRA مكلفة لأنكم تدفعون القسط الكامل بالإضافة إلى رسوم إدارية صغيرة. عادةً ما يستمر COBRA من 18 إلى 36 شهرًا، اعتمادًا على الحالة.
برامج المساعدة في التأمين الصحي
إذا اشتريتم تأمينًا من خلال سوق الولايات أو السوق الفيدرالية، فقد تكونون مؤهلين للحصول على مساعدة مالية تقلل من تكاليفكم:
- الائتمان الضريبي على الأقساط: يخفض قسطك الشهري بناءً على الدخل. إذا كان دخلكم منخفضًا، فستتلقون ائتمانًا أكبر للمساعدة على تغطية تكلفة التأمين. أثناء التسجيل، يمكنكم تقدير مبلغ الائتمان الضريبي هذا. أو يمكنكم الحصول على كل مبلغ الائتمان الضريبي المميز عند تقديمكم إقراركم الضريبي. لمعرفة المزيد، تفضلوا بزيارة صفحة الأهلية على موقع مصلحة الضرائب الأمريكية.
- تخفيضات تقاسم التكاليف: خفض ما تدفعونه مقابل المبالغ المقتطعة والدفعات المشتركة إذا كنتم تستوفون شروطًا معينة. قد تكون تخفيضات تقاسم التكاليف متاحة من خلال سوقكم الفيدرالي أو الخاص بالولاية. سيعتمد المبلغ على:
- دخلكم
- خطتكم التأمينية
- في حال استيفائكم شروطًا معينة (الأهلية)
يمكنكم استخدام الآلات الحاسبة عبر الإنترنت لتقدير المدخرات أو طلب المساعدة من أحد ممثلي السوق أثناء التسجيل.
برنامج Medicaid وبرنامج CHIP: التأمين الصحي العام للأطفال
هناك نوعان رئيسيان من برامج التأمين العام التي تغطي الأسر والأطفال: برنامج Medicaid وبرنامج التأمين الصحي للأطفال (CHIP) إذا كان طفلكم يعاني من مرض خطير، فاسألوا الأخصائي الاجتماعي في المستشفى عن برنامج Medicaid أو CHIP. وغالبًا ما توفر هذه البرامج الدعم للعائلات التي تواجه تكاليف طبية باهظة. تعتمد أهلية الحصول على Medicaid وCHIP على الدخل وحجم الأسرة وقواعد الولاية.
يعد برنامج Medicaid برنامجًا تأمينًا صحيًا حكوميًا مخصصًا للأشخاص ذوي الدخل المنخفض. وهو يغطي الأطفال وبعض البالغين والحوامل وكبار السن والأشخاص ذوي الإعاقة.
تتيح جميع الولايات للعائلات ذوي الدخل المحدود خيار الحصول على تأمين صحي عام مجاني أو منخفض التكلفة.
- كل ولاية لديها متطلبات دخل واسم مختلف لبرنامج Medicaid. على سبيل المثال، في ولاية ويسكونسن، يُعرف برنامج Medicaid باسم BadgerCare. ويُعرف برنامج Medicaid في ولاية كاليفورنيا باسم Medi-Cal.
- لتغطية برنامج Medicaid، سجّلوا في أي وقت من العام وتمتعوا تغطيتكم على الفور. لمعرفة كيفية التأهل، اتصلوا بوكالة Medicaid في الولاية.
برنامج التأمين الصحي للأطفال (CHIP)
يوفر برنامج CHIP تأمينًا صحيًا منخفض التكلفة للأطفال في الأسر غير المؤهلة لبرنامج Medicaid.
- كل ولاية لديها متطلبات دخل واسم مختلف لبرنامج CHIP. على سبيل المثال، في جزيرة رود، يعرف برنامج التأمين الصحي للأطفال باسم RIte Care. وفي نيويورك، يُعرف باسم Child Health Plus.
- تقدموا بطلب للحصول على تغطية من خلال برنامج CHIP في أي وقت من السنة.
أسئلة يمكن طرحها حول التأمين الصحي
تعرَّفوا على المزيد من المعلومات
