El seguro de farmacia, también conocido como cobertura de medicamentos con receta, es un tipo de seguro de salud que ayuda a cubrir el costo de los medicamentos recetados. Hace que sea más económico para usted obtener los medicamentos que necesita para mantenerse saludable.
Tipos de seguro de farmacia
El seguro de farmacia puede ser parte de un plan de seguro de salud regular o un plan independiente solo para medicamentos. Los tipos de seguro de farmacia incluyen los siguientes:
Planes patrocinados por el empleador: muchas personas obtienen seguro de salud mediante sus empleos. Esto suele incluir cobertura para medicamentos con receta. Estos planes generalmente cuestan menos porque cubren a muchas personas.
Planes de medicamentos individuales: puede adquirir un seguro de salud con cobertura de medicamentos con receta. Puede obtener estos planes mediante el mercado de seguros de salud o directamente de las compañías de seguro.
Parte D de Medicare: este programa gubernamental ayuda a las personas con Medicare a pagar sus medicamentos con receta. Es opcional y está disponible para las personas con la Parte A o B de Medicare.
Medicaid: este programa para personas y familias de bajos ingresos ofrece cobertura de salud, incluso medicamentos con receta.
Asuntos de veteranos (VA, sigla en inglés): VA ofrece cobertura de medicamentos con receta para veteranos elegibles como parte de sus beneficios de atención de la salud.
Mercado de seguros médicos
En virtud de la Ley de Cuidado de Salud Asequible, comúnmente conocida como Obamacare, los planes disponibles mediante el Mercado de seguros de salud deben cubrir los beneficios de salud esenciales, incluso los medicamentos con receta. Los planes que adquiera mediante el Mercado de seguros de salud incluirán algún nivel de cobertura de medicamentos.
La ACA también les permite a los jóvenes adultos menores de 26 años permanecer en el plan de seguro de salud de sus padres. Esto aplica a niños(as) casados(as) y solteros(as).
Lo que tiene que saber acerca de los planes de seguro de farmacia
Lleve su tarjeta del seguro a la farmacia. Hable con el farmacéutico o proveedor de seguro si tiene preguntas acerca de lo que cubre su plan.
Los planes de seguro de farmacia pueden ser confusos. Aquí hay información para ayudarle a comprender cómo funcionan los planes.
Formulario: un formulario de medicamentos es una lista de medicamentos que cubre su plan del seguro. Los medicamentos suelen categorizarse por niveles. Cada nivel tiene precios diferentes. Cuanto mayor sea el nivel, generalmente más tendrá que pagar. Su costo de bolsillo depende del nivel en el que esté su medicamento. Los medicamentos de menor nivel cuestan menos, mientras que los de mayor nivel cuestan más.
Autorización previa (PA, sigla en inglés): algunos medicamentos pueden requerir la aprobación de su compañía de seguro antes de que una farmacia pueda surtir un medicamento. Esto significa que su médico debe proporcionar más información para mostrar la necesidad del medicamento.
Función del proveedor de atención médica: el proveedor de atención médica debe completar el proceso de autorización previa que solicitó la farmacia.
Función del paciente: haga un seguimiento con el proveedor de atención médica si se demora la aprobación. Recuerde que usted es su mejor defensor.
Terapia escalonada: su plan de seguro puede pedirle que pruebe un medicamento menos costosos antes de aprobar el más costoso. Si el primer medicamento no funciona, el proveedor de atención médica puede pedirle al proveedor del seguro que cubra uno diferente. Esto a veces se llama “terapia por etapas”.
Formulación: algunos medicamentos vienen en formas diferentes, como orales (por boca), tópicos (en la piel) o inyectables. El costo del medicamento puede depender de la formulación. Asegúrese de saber qué formulación cubre su plan, cuál es la más rentable y cuál es la indicada para usted.
Costos de bolsillo para medicamentos
Es importante comprender su plan de seguro de farmacia y conocer los costos que deberá cubrir. Estos montos dependen del plan y del tipo de medicamentos que necesita.
Copagos y coseguro: muchos planes de seguro de farmacia le piden que pague parte del costo de los medicamentos. Este podría ser un copago (un monto fijo) o coseguro (un porcentaje del costo del medicamento).
Deducibles: algunos planes tienen un deducible que debe pagar antes de que el seguro empiece a cubrir los costos de los medicamentos. Una vez que se alcanza el deducible, solo tendrá que pagar el copago o coseguro. Si el plan tiene un deducible, los costos de bolsillo podrían ser más altos al inicio del año que hacia el final. Debe pagar en pos del deducible antes de que un copago o coseguro más bajo surta efecto.
Formas de reducir los costos de los medicamentos
Use una farmacia aprobada o dentro de la red.
Los planes de seguro tienen una lista de farmacias preferidas o dentro de la red en la que puede obtener medicamentos a un costo más bajo. Usar una farmacia no aprobada o fuera de la red puede dar lugar a costos de bolsillo más altos. Verifique su tarjeta de seguro o comuníquese con servicios para miembros para conocer más acerca de las farmacias preferidas de su plan.
Surta las recetas mediante una farmacia con pedidos por correo postal.
Muchos planes de seguro ofrecen servicios de farmacia con pedidos por correo postal a un costo más bajo. Esta puede ser una forma conveniente de obtener medicamentos, especialmente para recetas o resurtidos a largo plazo.
Averigüe si hay disponibilidad de un medicamento genérico o medicamento de marca preferido.
Medicamentos de marca: los medicamentos de marca se dividen en 2 categorías principales: marcas preferidas y marcas no preferidas. Los medicamentos de marca preferidos son medicamentos de marca que su seguro cubre a un costo más bajo, por lo que son más económicos para usted. Los medicamentos de marca no preferidos también están cubiertos, pero cuestan más. Escoger marcas preferidas puede ayudarle a ahorrar dinero en sus medicamentos con receta.
Medicamentos genéricos: un medicamento genérico es el mismo que la versión de marca en ingredientes, seguridad, concentración, calidad y uso previsto. Pero cuestan menos que los medicamentos de marca.
El proveedor de atención médica puede especificar si un genérico es aceptable. O bien puede indicar que se debe administrar un medicamento de marca. “Dispensar según lo indicado” (DAW, sigla en inglés) significa que un medicamento genérico no puede reemplazar el medicamento de marca que recetó el proveedor de atención médica.
Verifique si hay descuentos del fabricante o programas de descuentos.
Muchos fabricantes de medicamentos ofrecen tarjetas de asistencia de copago o cupones para sus medicamentos. Estos suelen estar disponibles en el sitio web del medicamento o a través de su proveedor de atención médica. Lleve el cupón a su farmacia cuando surta la receta.
Varias compañías ofrecen tarjetas de descuentos gratuitas que se pueden usar en farmacias participantes. Estas tarjetas pueden ofrecer descuentos y ahorros en medicamentos de marca y genéricos. Muestre la tarjeta a la farmacia cuando surta la receta.
Verifique si la farmacia tiene un programa de membresía que ofrezca descuentos en medicamentos. Puede haber una pequeña tarifa de inscripción para algunos programas.
Comprenda los medicamentos tradicionales y especializados.
Los medicamentos tradicionales son medicamentos estándares que están disponibles en la mayoría de las farmacias.
Los medicamentos especializados se usan para tratar afecciones de salud complejas o poco frecuentes. Necesitan de manipulación especial y autorización previa, y se surten a través de farmacias especializadas. Debido a esto, cuestan más y no siempre están cubiertos por su plan de farmacia.
Averigüe si es elegible para un Programa de asistencia para pacientes (PAP, sigla en inglés).
Los programas de asistencia para el paciente podrían estar disponibles si no puede costear los medicamentos. Estos programas ofrecen medicamentos o ayuda económica para ayudar a cubrir los costos de medicamentos con receta a personas que cumplen con los requisitos.
Estos programas están patrocinados por compañías farmacéuticas, agencias gubernamentales y organizaciones sin fines de lucro.
Esto puede dar lugar a que los medicamentos se proporcionen a bajo costo o sin costo para el paciente.
Los medicamentos suelen enviarse directamente al hogar del paciente o a su proveedor de atención médica.
La elegibilidad para un PAP varía, pero suele requerir bajos ingresos, falta de seguro o cobertura inadecuada, prueba de residencia y necesidad médica.
Obtenga más información acerca de la Parte D de Medicare
¿Qué es la Parte D de Medicare?
La Parte D de Medicare es un programa que administra el gobierno federal de los EE. UU. para ayudar a las personas con Medicare a pagar sus medicamentos con receta.
Esto es lo que tiene que saber acerca de la Parte D de Medicare:
Es un programa opcional: puede optar por unirse a la Parte D de Medicare si quiere ayuda para pagar los medicamentos con receta.
El plan puede usarse en varias farmacias: la Parte D cubre medicamentos que obtiene de las farmacias locales, servicios de pedidos por correo postal y farmacias especializadas.
Puede que, en algunos casos, tenga que usar farmacias designadas: al igual que otros planes de seguro, la Parte D puede requerirle usar ciertas farmacias para medicamentos especializados.
Cuatro (4) etapas de la Parte D de Medicare
Comprender estas etapas puede ayudarle a planificar mejor los costos de medicamentos con receta en virtud de la Parte D de Medicare.
Etapa deducible: en primer lugar, debe pagar de bolsillo los medicamentos antes de que el seguro comience a ayudar.
Fase de cobertura inicial: después de alcanzar el deducible, el plan de la Parte D comenzará a pagar parte de sus costos de medicamentos. Este monto depende del plan específico al cual se suscribió.
Brecha de cobertura (período sin cobertura): una vez que gaste lo suficiente en la fase inicial, ingresa en la brecha de cobertura, también conocida como período sin cobertura. Durante este tiempo, pagará el 25 % del costo total de sus medicamentos.
Fase de cobertura en situaciones catastróficas: cuando sus costos de bolsillo para medicamentos cubiertos llegue a los $8,000, ingresa en la fase de cobertura en situaciones catastróficas. En esta etapa, tendrá costos de bolsillo muy bajos o inexistentes para los medicamentos.
Subsidio de bajos ingresos (LIS, sigla en inglés) para la Parte D de Medicare
El subsidio de bajos ingresos (LIS, sigla en inglés), o Ayuda adicional, es un programa para personas con ingresos limitados que ayuda a pagar los costos de medicamentos con receta de la Parte D de Medicare.
Si cumple con los requisitos, no tendrá que pagar el deducible o la prima del plan mensual para la Parte D de Medicare. Tendrá copagos de bajo costo para medicamentos de marca y genéricos. Una vez que llegue a la fase de cobertura en situaciones catastróficas, no tendrá que pagar nada por sus medicamentos.
Para calificar para recibir esta ayuda, debe cumplir con ciertos requisitos. Tiene que estar inscrito en la Parte A o B de Medicare, vivir en los EE. UU. y cumplir con ciertos requisitos de ingresos.
Puede que califique si recibe Medicare o ingresos de seguridad complementarios (SSI, sigla en inglés) o si está inscrito en un Programa de ahorros de Medicare como beneficiario calificado de Medicare (QMB, sigla en inglés), beneficiario de Medicare de bajos ingresos especificado (SLMB, sigla en inglés) o persona calificada (QI, sigla en inglés).
La mayoría de las personas con Medicare, Medicaid y el seguro social se inscriben automáticamente en un plan LIS.
Puede solicitar la ayuda adicional mediante la Administración del Seguro Social si no se lo inscribe automáticamente.
Consejos para usar el seguro de farmacia.
Conozca cómo averiguar la información de su plan de farmacia y cómo leer su tarjeta de seguro.
Cuando acuda a la farmacia, preséntese al farmacéutico y aborde preguntas o inquietudes.
Informe a su farmacia qué plan de seguro tiene o si hay cambios en su plan.
Pregunte a su farmacéutico sobre cupones o programas de descuentos a través de la farmacia o compañía de medicamentos.
Hable con su farmacéutico o proveedor de atención médica para ver si hay un medicamento genérico disponible.
Asegúrese de saber si un medicamento necesita autorización previa o debe surtirse a través de una farmacia especializada.
Antes de pagar los medicamentos, hable con el equipo de la farmacia para comprender los precios y confirmar si se han aplicado el seguro o los descuentos.
Manténgase informado acerca del plan de seguro y los procesos de farmacia.
Puntos clave acerca del seguro de farmacia
El seguro de farmacia o la cobertura de medicamentos con receta ayuda a cubrir el costo de los medicamentos haciendo que sean más asequibles.
Existen diferentes tipos de seguros de farmacia, que incluyen planes patrocinados por el empleador, planes individuales, Parte D de Medicare, Medicaid, planes de VA y planes del mercado de seguros de salud.
Los costos de bolsillo pueden incluir copagos, coseguro y deducibles.
Para reducir los costos, use farmacias dentro de la red, considere servicios de pedido por correo, verifique opciones genéricas, busque programas y cupones de descuento, o consulte si es elegible para programas de asistencia al paciente.
