На карточке медицинского страхования обычно указывается имя человека, которому принадлежит страховой полис. Это может быть ваше имя. Либо, если вы подросток или только недавно достигли совершеннолетия, на карте может быть указано имя одного из ваших родителей.
Медицинская страховка помогает семьям оплачивать визиты в клинику, лекарственные препараты, лечение и пребывание в стационаре. В этом руководстве рассказывается, как устроена система медицинского страхования и на что следует обратить внимание при выборе страхового плана.
Большинство программ медицинского страхования состоят из 3 частей:
Покрываемое страховым планом обслуживание:Что покрывает страховка, например профилактические осмотры и лекарственные препараты
Сети:Врачи и больницы, сотрудничающие с вашим планом
Расходы:Ваши расходы, такие как страховые взносы и доплаты
Многие страховые планы предполагают аптечную льготу для помощи в оплате рецептурных лекарственных препаратов. Иногда этим занимается отдельная компания.
Расходы на медицинское страхование
Расходы зависят от вашего плана и потребностей вашего ребенка в медицинской помощи. К общим расходам относятся страховые взносы, франшизы, доплаты, совместное страхование и максимальные расходы за свой счет.
Страховые взносы
Страховой взнос — это сумма, которую вы ежемесячно платите за медицинскую страховку. Необходимая медицинская помощь обычно обходится дороже, если у вас план с более низкими ежемесячными взносами. Необходимая медицинская помощь обычно обходится дешевле, если у вас план с более высокими ежемесячными взносами.
Франшиза
Франшиза — это сумма, которую вы оплачиваете ежегодно, прежде чем страховая компания начнет покрывать расходы. Например, если франшиза по данному плану составляет $1000, вам придется оплатить медицинские расходы на сумму $1000 долларов в течение страхового года, прежде чем страховая компания начнет покрывать свою долю расходов.
В некоторых планах предусмотрены отдельные франшизы на медицинские услуги и лекарственные препараты.
Большинство страховых планов покрывают профилактическое обслуживание на 100%, не требуя достижения годовой франшизы. Профилактическая помощь включает ежегодные осмотры, скрининг на онкологические заболевания и вакцинацию. Ознакомьтесь с условиями вашего плана, чтобы узнать, какие профилактические услуги он покрывает.
Доплата
Доплата — это фиксированная сумма, выплачиваемая при каждом посещении медицинского специалиста или получении лекарственного препарата по рецепту. Не все планы требуют доплат. Размер доплат может отличаться для посещения основного лечащего врача, посещения врача-специалиста или в зависимости от типа препаратов по рецепту.
За профилактические услуги, такие как посещение основного лечащего врача, доплата обычно не взимается. Во многих планах доплаты не учитываются при начислении франшизы, однако в некоторых планах они учитываются.
Совместное страхование
Совместное страхование — это процентная доля медицинских расходов, которую вы оплачиваете после того, как будет достигнута ваша франшиза. Страховая компания покрывает часть стоимости оказываемых медицинских услуг. Остальную сумму вы должны оплатить самостоятельно. Например, если стоимость процедуры МРТ составляет $1000, страховая компания может покрыть 80%, т. е. $800. Вы оплачиваете оставшиеся 20%, т. е. $200, при условии, что франшиза уже достигнута.
Максимальная сумма расходов за свой счет
Максимальная сумма расходов за свой счет — это максимальная сумма, которую вам придется заплатить в течение года за покрываемые медицинские расходы. Ее можно рассчитать отдельно для индивидуального и семейного страхования. Максимальная сумма расходов за свой счет не включает страховые взносы.
После достижения максимальной суммы расходов за свой счет страховая компания будет оплачивать 100% покрываемых медицинских расходов до конца года действия плана. Максимальные расходы за свой счет могут совпадать или отличаться для покрытия медицинских услуг и покрытия стоимости лекарств по рецепту в зависимости от страхового плана.
Варианты частного медицинского страхования
Семьи могут оформить медицинскую страховку через частные страховые планы или в рамках государственных программ, таких как Medicaid и CHIP.
Вы можете приобрести частную медицинскую страховку самостоятельно или через работодателя. Ваш работодатель может оплатить часть расходов.
Вы можете приобрести медицинскую страховку напрямую у страховщика или через маркетплейсы медицинского страхования, управляемые вашим штатом или федеральным правительством. Стоимость и количество планов варьируются в зависимости от штата. Подробную информацию см. в разделе Маркетплейсы по штатам.
При страховании через работодателя ваш работодатель может оплачивать медицинскую страховку полностью или частично. Как правило, работодатель предлагает несколько вариантов планов медицинского страхования.
Поставщики медицинских услуг вашей сети
У многих страховых компаний есть сеть предпочтительных поставщиков медицинских услуг. Сеть — это группа врачей, больниц, аптек и других поставщиков медицинских услуг, с которыми страховая компания сотрудничает для оказания услуг в соответствии с заключенным договором. Их называют поставщиками вашей сети. Во многих страховых планах стоимость услуг зависит от того, входит ли поставщик в сеть. Обращение к поставщику вашей сети обычно обходится дешевле.
Поставщики медицинских услуг вне сети
Поставщики, не являющиеся частью сети, называются поставщиками вне сети. Услуги поставщиков вне сети могут стоить дороже или вообще не покрываться страховкой. Например, стоимость МРТ у поставщика вашей сети может покрываться на 80%, а у поставщика вне сети — только на 40%. Ежегодная франшиза также может быть выше для медицинских услуг вне сети.
Документы, относящиеся к плану страхования
Эти документы включают краткое описание плана (SPD), границы страховой ответственности (EOC) или обзор покрываемых услуг (SBC).
В документах, относящихся к плану страхования, содержится информация для семьи о покрываемых планом услугах и о правилах применения плана.
Для получения страхового покрытия семья должна в обязательном порядке соблюдать все правила плана. У каждого страхового плана есть свои правила, например необходимость получения направления от лечащего врача для посещения специалиста или предварительного одобрения страховой компании.
Внимательно ознакомьтесь с документами своего плана и правилами вашего полиса страхования.
Переходное медицинское страхование — COBRA
COBRA расшифровывается как Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act (Консолидированный закон «О комплексном урегулировании бюджетных противоречий»). Если вы уходите с работы или сокращаете рабочие часы для ухода за ребенком, то можете в течение ограниченного времени сохранить покрытие по групповому плану медицинского страхования работодателя. За подробностями обратитесь в отдел кадров работодателя.
Покрытие по программе COBRA может быть дорогим, поскольку вы оплачиваете полный страховой взнос плюс небольшую административную комиссию. Программа COBRA обычно действует в течение 18–36 месяцев, в зависимости от ситуации.
Как разобраться в медицинской страховке
Мартин Рибулотта является стендап-комиком, но вопросы, связанные с медицинской страховкой, не всегда вызывают у него улыбку. Получите советы и рекомендации от человека, перенесшего онкологическое заболевание в детском возрасте, психолога и юриста.
Прочитать статью
Программы помощи в оформлении медицинского страхования
Если вы приобретаете страховку через маркетплейс штата или федеральный маркетплейс, вы можете иметь право на финансовую помощь для снижения расходов:
Налоговая льгота на страховые взносы: позволяет снизить ежемесячный страховой взнос в зависимости от дохода. Чем ниже ваш доход, тем больше будет сумма льготы, покрывающей расходы на страхование. Во время оформления вы можете рассчитать примерную сумму этой налоговой льготы. Или же вы можете получить налоговую льготу по страховым взносам в полном объеме при подаче декларации о доходах. Более подробную информацию можно найти на странице веб-сайта Налоговой службы США (IRS), посвященной критериям соответствия.
Снижение доли участия в расходах (CSR): вы можете снизить сумму франшизы и доплат, если соответствуете определенным условиям. Программы CSR могут быть доступны через маркетплейс вашего штата или федеральный маркетплейс. Сумма будет зависеть от:
Вашего дохода
Вашего страхового плана
Выполнения определенных условий (соответствие критериям)
Вы можете воспользоваться онлайн-калькуляторами, чтобы рассчитать экономию, или обратиться за помощью к представителю маркетплейса при оформлении.
Medicaid и CHIP: Государственное медицинское страхование для детей
Существует два основных типа государственных программ страхования для семей и детей: Medicaid и Программа медицинского страхования детей (Children’s Health Insurance Program, CHIP) Если ваш ребенок серьезно болен, обратитесь к социальному работнику вашего медицинского учреждения за информацией о программах Medicaid или CHIP. Эти программы часто помогают семьям, которые несут высокие расходы на медицинское обслуживание. Право на участие в программах Medicaid и CHIP зависит от дохода, количества членов семьи и правил, действующих в конкретном штате.
Medicaid
Medicaid — это государственная программа медицинского страхования для людей с низкими доходами. Она распространяется на детей, некоторых взрослых, беременных, пожилых людей и людей с ограниченными возможностями.
В каждом штате семьи с низким доходом имеют возможность получить бесплатную или недорогую государственную медицинскую страховку.
Каждый штат имеет собственное название для программы Medicaid и отдельные требования к уровню доходов. Например, в Висконсине Medicaid называется BadgerCare. Medicaid в Калифорнии носит название Medi-Cal.
Чтобы воспользоваться программой Medicaid, можно зарегистрироваться в любое время года и сразу же получить страховое покрытие. Чтобы узнать, как получить право на участие в программе, обратитесь в государственное агентство Medicaid.
Программа медицинского страхования детей (Children’s Health Insurance Program, CHIP)
Программа CHIP предоставляет недорогую медицинскую страховку детям из семей, не имеющих права на участие в программе Medicaid.
Каждый штат имеет собственное название для программы CHIP и отдельные требования к уровню доходов. Например, в Род-Айленде программа медицинского страхования детей называется Rite Care. В Нью-Йорке она носит название Child Health Plus.
Вопросы по поводу медицинского страхования, которые следует задать
Покроет ли моя медицинская страховка это обследование или процедуру?
Будут ли мои лекарственные препараты покрываться страховкой?
Нужно ли мне направление от лечащего врача, чтобы страховка покрывала расходы?
Входит ли этот лечебный центр в сеть моей страховой компании?
Входит ли лекарственный препарат моего ребенка в список предпочтительных препаратов этого плана?
Как подать заявку на страховое возмещение?
Как подать жалобу в свою страховую компанию?
Какова будет сумма моих доплат и других расходов?
Основные сведения о медицинском страховании
Медицинская страховка помогает оплачивать визиты к врачу, лекарственные препараты и лечение. Планы могут быть частными или государственными. Большинство планов включают покрываемое страховым планом обслуживание, сети и расходы.
Иногда лекарственные препараты приобретаются через отдельный страховой план, управляющий системой оплаты и доступа к препаратам (Pharmacy Benefit Manager, PBM).
Человек может воспользоваться как частной, так и государственной программой медицинского страхования.
Большинство программ медицинского страхования состоят из трех частей: покрываемое страховым планом обслуживание, сети медицинских учреждений и расходы.
При выборе плана медицинского страхования убедитесь, что вы знаете, какие врачи, больницы и препараты включены в покрытие.
Перед тем как записываться на прием, всегда проверяйте, какие врачи и больницы входят в сеть вашего плана.
Узнайте, как правильно читать свою карточку медицинского страхования, разберитесь в условиях страхового покрытия, доплатах, сетях медицинских учреждений и контактных данных, чтобы избежать ошибок при оплате.Узнайте больше.
