Averiguar qué cubre el seguro

El sistema de atención médica puede ser extremadamente complicado y una fuente de mucho estrés para las familias. Trabajar con el proveedor de seguro puede ayudar a las familias a comprender su plan médico, lo que cubre y dónde tienen disponible la atención.

Revise los documentos del plan de seguro cuidadosamente para comprender la cobertura de beneficios, los proveedores de la red y los posibles costos de bolsillo. Estos documentos incluyen lo siguiente:

• Descripciones resumidas del plan (Summary Plan Descriptions, SPD)
• Evidencia de cobertura (Evidence of Coverage, EOC)
• Resumen de los beneficios y la cobertura (Summary of Benefits and Coverage, SBC)

Las compañías de seguros y los empleadores (si es un plan de salud financiado por el empleador) deben proveer un resumen de la cobertura del seguro. Solicite una copia si no la tiene.

Hablar con el equipo de atención médica

Para prepararse para las conversaciones con la compañía de seguro, el equipo de atención puede brindarle información sobre el plan de tratamiento del paciente. Obtener respuestas claras a las preguntas minimizará los costos inesperados, controlará el estrés y ayudará a las familias a tomar decisiones informadas.

• Haga las preguntas de manera temprana: es importante hacer las preguntas desde el inicio para obtener un panorama más claro de lo que se espera y sus costos asociados.
• Mantenga un diálogo abierto: las familias deberían confirmar de manera periódica el plan de tratamiento con el equipo de atención. Una revisión periódica reducirá las probabilidades de tener costos inesperados.
• Escriba todo: documentar toda la información que sea posible le ayudará cuando tenga que revisar los cargos.

En el momento del diagnóstico

Entre las preguntas clave que debe preguntarle al equipo de atención para comprender mejor las pruebas y procedimientos recomendados se incluyen las siguientes:

• ¿Qué pruebas y procedimientos necesita mi hijo?
• ¿Dónde se harán estas pruebas y estos procedimientos?
• ¿Qué proveedores realizarán estas pruebas y estos procedimientos?
• ¿Qué tipo de cáncer tiene el niño?

Durante el tratamiento

La compañía de seguro tendrá preguntas parecidas a las siguientes:

• ¿Cuál es el plan de tratamiento y el plazo?
• ¿Con qué frecuencia ocurrirán estos tratamientos?
• ¿En dónde se realizarán estos tratamientos?
• ¿Qué proveedores los realizarán?
• ¿Necesitará recibir atención en el hogar una vez que el tratamiento finalice?

Medicamentos

La compañía de seguro puede preguntar sobre los medicamentos recetados para el cáncer. Pregúntele lo siguiente al equipo de atención:

• ¿Qué medicamentos para la quimioterapia o la terapia dirigida están en el plan?
• ¿Qué medicamentos controlarán los efectos secundarios?
• ¿Se necesitarán medicamentos para el dolor?
• ¿Con qué frecuencia se administrarán estos medicamentos y durante cuánto tiempo?
• ¿Hay versiones genéricas o medicamentos de marca dentro de la misma clase de medicamento?

Atención en el hogar

Durante el tratamiento, el niño puede necesitar recibir atención en el hogar de uno de sus padres o de un cuidador especializado. Los planes de seguros pueden cubrir algunos de estos costos. La comprensión clara de la atención específica y los plazos previstos les ayudará a las compañías de seguros a brindarle respuestas.

Pregúntele al equipo de atención sobre los requisitos del hogar para brindarle información precisa a la compañía de seguro.

• ¿Qué tipo de atención necesitará mi hijo una vez que abandone el hospital?
• ¿Necesitará mi hijo la atención de un cuidador especializado?
• ¿Qué tipo de equipamiento necesitaré para atender a mi hijo en mi hogar?
• ¿Durante cuánto tiempo necesitará mi hijo recibir atención especializada en el hogar?

Preguntas para la compañía de seguros

Una vez que se establezca el plan de atención del tratamiento, comuníquese con la compañía de seguro para comprender qué servicios están cubiertos y sus costos. Pídale a la compañía de seguro que designe un administrador de casos o defensor del paciente individual para que le ayude a responder estas preguntas. El administrador de casos puede orientar a las familias en cuanto a las normas del plan de seguro, las limitaciones de cobertura y los posibles costos de bolsillo. Entre las preguntas que le puede hacer a la compañía de seguro se incluyen las siguientes:

• ¿En dónde puede recibir atención mi hijo y de quién?
  • La mayoría de las compañías de seguro tienen listas integrales de proveedores de la red a las que se puede acceder en línea. Confirme si su hospital está en la red.
  • A veces, un hospital está en la red, pero un cirujano o especialista que atiende en el centro no está en la red. Confirme cada proveedor.
• ¿Se requiere una remisión de nuestro proveedor de atención primaria?
  • Algunos planes de seguro requieren que el médico de atención primaria proporcione una remisión antes de recibir la atención de los especialistas. 
  • Otros planes pueden requerir autorización de la compañía de seguro para ciertos tipos de atención.
• ¿Es necesario tener una autorización previa de la compañía de seguro antes de consultar a proveedores específicos o especialistas?
  • La familia debe asegurar la autorización necesaria antes de comenzar a recibir la atención. La compañía de seguro puede facturar más por esta atención si no se obtuvieron las autorizaciones apropiadas. En algunos casos, la compañía de seguro puede no cubrir ninguno de los costos.
• ¿Están cubiertas las pruebas que tiene que hacerse mi hijo?
  • Un plan puede cubrir todas las pruebas y la atención diagnóstica recomendada por el equipo de atención. Es probable que las pruebas se tengan que hacer en hospitales o centros de atención específicos para que la empresa de seguro las cubra.
  • El equipo de atención probablemente no sepa qué centros cubre un plan específico, así que confirme estos detalles con la compañía de seguro antes de recibir la atención.
• ¿Están cubiertos los medicamentos recetados?
  • Están surgiendo medicamentos nuevos contra el cáncer a una velocidad asombrosa. El plan de seguro puede cubrir o no los medicamentos específicos que el equipo de atención cree que son los mejores para su hijo.
• ¿Se requiere documentación formal de la familia?
  • La compañía de seguro puede especificar los informes o formularios que la familia debe presentar.

Si la compañía de seguro deniega la cobertura para alguna de las partes del plan de atención, considere los siguientes pasos:

• Analice las alternativas: pregúntele al equipo de atención si hay otra opción que el plan de seguro sí cubra.
• Apele la decisión: solicite una revisión de la compañía de seguro para cambiar su decisión y brindarle la cobertura. Puede que sea necesaria una carta de apelación o un formulario, junto con información médica adicional. You have a right to an independent medical review (appeal) if the preauthorization or claim is initially denied by the for the appeal process. Los representantes de la compañía de seguro pueden orientarlo con respecto a los pasos necesarios para la apelación y el proceso de revisión.
• Indague sobre la atención de caridad: pregunte al hospital, al proveedor o a la compañía de medicamentos si hay algún programa que pueda brindar atención a un costo reducido o sin costo alguno.