Termos comuns do seguro-saúde nos EUA

Franquia
Para os seguros privados, a franquia anual é o valor pago a cada ano antes que a seguradora comece a pagar sua parte nos custos.

• Se a franquia para o plano for de USD 1.000, o indivíduo ou a família deverá pagar USD 1.000 em despesas de assistência médica durante o ano do plano antes que a seguradora comece a cobrir sua participação.
• Na maioria dos planos, os serviços de cuidados preventivos são cobertos em 100% e não exigem que a família cumpra a franquia anual antes de receber cuidados preventivos.

Copagamento
Um copagamento é o valor fixo pago em cada consulta a um prestador de cuidados ou para cada prescrição feita. Nem todos os planos exigem copagamentos. Os copagamentos podem variar para consultas de cuidados primários, consultas especializadas ou tipo de prescrição.

• Os serviços preventivos são normalmente pagos em 100% e não requerem um copagamento.
• Normalmente, os copagamentos não contam para a franquia anual, mas estão incluídos nos desembolsos máximos.
• De acordo com um relatório da Kaiser Family Foundation de 2017, a média de copagamentos é de USD 25 para consultas de atendimento primário e de USD 38 para consultas de atendimento especializado.

Cosseguro
O cosseguro é a porcentagem paga por determinadas despesas médicas após a franquia ser atingida. Uma seguradora paga uma parte das despesas de atendimento. A família é responsável pelo valor restante.

• Se uma RM custa USD 1.000, a seguradora pode cobrir 80% ou USD 800. A família é responsável por pagar os 20% restantes, ou 200 USD após a franquia ser atingida.

Desembolso máximo
O desembolso máximo é o valor máximo pago a cada ano para despesas médicas cobertas. Ele pode ser calculado separadamente para coberturas de seguro individual e familiar.

• Após o desembolso máximo, a seguradora cobrirá 100% das despesas médicas cobertas pelo restante do ano do plano. Os desembolsos máximos podem ser iguais ou diferentes para a cobertura médica e de medicamentos prescritos, dependendo do plano de seguro.

Documentos do plano
Esses documentos incluem descrições resumidas do plano (Summary Plan Descriptions, SPD) ou evidência de cobertura (Evidence of Coverage, EOC) ou resumo da cobertura de benefícios (Summary of Benefits Coverage, SBC)

• Os documentos do plano informam a família sobre os benefícios aos quais têm direito de acordo com o plano de seguro e fornecem regras sobre como usar o plano.
• Para receber a cobertura, a família deve seguir as regras do plano. Cada plano de seguro tem suas próprias regras, como a obtenção de encaminhamentos necessários do médico de atendimento primário para consultar um especialista ou verificar com a seguradora se há autorização prévia.
• Revise seus próprios documentos de plano para entender as regras específicas de sua política.

Provedor dentro da rede
A rede de seguros é o grupo de médicos, hospitais, farmácias e outros prestadores de serviços de saúde que a seguradora contrata para prestar serviços.

• Muitos planos especificam custos com base no fato de um provedor estar na rede. Geralmente, é mais barato para os serviços recebidos na rede.

Provedor fora da rede
Se um provedor não estiver em uma rede específica, a seguradora pode não pagar pelos serviços prestados. Ou a família pode pagar mais pelos serviços. Entender quais provedores estão incluídos na rede de provedores do seu plano de saúde minimizará as despesas surpresa.

• Por exemplo, uma imagem por ressonância magnética (IRM) na rede pode ser 80% paga, em vez de 40% paga por fora da rede. A franquia anual também pode ser mais elevada para serviços fora da rede.

Prêmios mensais
Um prêmio é o valor que a família paga a cada mês pela cobertura de saúde. Se a família tiver um plano com prêmios mensais mais baixos, eles provavelmente pagarão mais por despesas de saúde antes que o seguro comece a compartilhar custos. Planos com prêmios mensais mais altos geralmente significam menores despesas diretas.

Considere todos os possíveis custos de despesas ao analisar as opções de seguro-saúde.