Termes courants de l'assurance maladie

Franchise
Pour les assurances privées, la franchise annuelle est le montant à payer chaque année avant que la compagnie d'assurances ne commence à payer sa part des frais.

• Si la franchise du régime est de 1 000 $, la personne ou la famille doit payer 1 000 $ de frais de santé pendant l'année avant que la compagnie d'assurances ne commence à couvrir sa part.
• La plupart des régimes couvrent les services de soins préventifs à 100 % et n'exigent pas que la famille s'acquitte de la franchise annuelle avant de pouvoir bénéficier des soins préventifs.

Quote-part
La quote-part est le montant fixe payé à chaque consultation avec un prestataire de soins ou pour chaque ordonnance. Tous les régimes ne prévoient pas de quote-part. Les quotes-parts peuvent varier en fonction des consultations de soins primaires, des consultations spécialisées ou du type d'ordonnance délivrée.

• Les services préventifs sont généralement payés à 100 % et ne nécessitent pas de quote-part.
• Généralement, les quotes-parts ne sont pas prises en compte dans la franchise annuelle, mais sont incluses dans les plafonds de frais à votre charge.
• Selon un rapport de 2017 de la Kaiser Family Foundation, la quote-part moyenne est de 25 $ pour les consultations en cabinet de soins primaires et de 38 $ pour les consultations en cabinet de soins spécialisés.

Coassurance
La coassurance est le pourcentage payé pour certains frais médicaux une fois la franchise atteinte. La compagnie d'assurances paie une partie des frais de soins. La famille paie le montant restant.

• Si une IRM coûte 1 000 $, la compagnie d'assurances peut couvrir 80 % ou 800 $. La famille doit payer les 20 % restants, soit 200 $, une fois la franchise payée.

Montant maximal à votre charge
Le montant maximal à votre charge est le montant maximal versé chaque année pour les frais médicaux couverts. Il peut être calculé séparément pour les assurances individuelles et familiales.

• Une fois le montant maximal à votre charge atteint, la compagnie d'assurances prend en charge 100 % des frais médicaux couverts pour le reste de l'année du régime. Les plafonds de prise en charge peuvent être identiques ou différents pour la couverture médicale et la couverture des médicaments sur ordonnance, selon le régime d'assurance.

Documents relatifs au régime
Ces documents comprennent la description résumée du régime, la preuve de prise en charge et le résumé des prestations et de la prise en charge.

• Les documents relatifs au régime informent la famille des prestations auxquelles elle a droit en vertu du régime d'assurance et prévoient des règles sur la façon d'utiliser le régime.
• Pour bénéficier de la prise en charge, la famille doit suivre les règles du régime. Chaque régime d'assurance a ses propres règles, comme l'obligation d'obtenir une recommandation du médecin traitant pour consulter un spécialiste ou de vérifier auprès de la compagnie d'assurances s'il existe une autorisation préalable.
• Examinez les documents relatifs à votre régime pour comprendre les règles spécifiques de votre police.

Prestataire du réseau
Le réseau d'assurance est le groupe de médecins, d'hôpitaux, de pharmacies et d'autres prestataires de soins avec lesquels la compagnie d'assurances passe des contrats afin de fournir des services.

• De nombreux régimes indiquent les frais en fonction de l'appartenance du prestataire au réseau. En général, les services reçus dans le réseau sont moins chers.

Prestataire hors réseau
Si le prestataire ne fait pas partie d'un réseau spécifique, la compagnie d'assurances peut ne pas payer les services fournis, ou la famille peut payer plus cher pour ces services. Savoir quels sont les prestataires inclus dans le réseau de prestataires de votre régime d'assurance maladie minimisera les dépenses imprévues.

• Par exemple, une IRM effectuée dans le réseau peut être payée à 80 %, contre 40 % dans le cas d'une IRM hors réseau. La franchise annuelle peut également être plus élevée pour les services hors réseau.

Primes mensuelles
La prime est le montant que la famille paie chaque mois pour la prise en charge médicale. Si le régime de la famille propose des primes mensuelles basses, elle paiera probablement davantage de frais de santé avant que l'assurance ne commence à partager les frais. Les régimes dont les primes mensuelles sont plus élevées se traduisent généralement par des frais moins élevés.

Tenez compte de tous les frais à votre charge potentiels lorsque vous examinez les options d'assurance maladie.