Déterminer ce qui est pris en charge par l'assurance

Le système de soins peut être extrêmement compliqué et représenter une source de stress importante pour les familles. Travailler avec la compagnie d'assurances peut aider les familles à comprendre leur régime médical, les éléments pris en charge et où les soins sont disponibles.

Examinez attentivement les documents du régime d'assurance pour connaître les prestations et la prise en charge, les prestataires du réseau et les frais potentiels. Ces documents comprennent :

• La description résumée du régime
• La preuve de prise en charge
• Le résumé des prestations et de la prise en charge

Les compagnies d'assurances et les employeurs (s'il s'agit d'un régime d'assurance maladie de l'employeur) sont tenus de fournir un résumé de la prise en charge de l'assurance. Demandez-en une copie si vous ne l'avez pas.

Dialoguer avec l'équipe de soins

Pour préparer les conversations avec la compagnie d'assurances, l'équipe de soins peut fournir des informations sur le plan de traitement du patient. Obtenir des réponses claires aux questions posées permettra de minimiser les frais imprévus, de gérer le stress et d'aider les familles à prendre des décisions plus éclairées.

• Posez des questions dès le début. Cela permet d'avoir une meilleure idée de ce à quoi vous attendre et des frais associés.
• Maintenez un dialogue ouvert. Les familles doivent régulièrement confirmer le plan de traitement avec l'équipe de soins. Un examen régulier réduira les risques de frais imprévus.
• Notez tout. Documenter autant d'informations que possible sera utile lors de l'examen des frais.

Au moment du diagnostic

Les questions clés à poser à l'équipe de soins pour mieux comprendre les tests et procédures recommandés sont les suivantes :

• De quels tests et procédures mon enfant a-t-il besoin ?
• Où ces tests et procédures auront-ils lieu ?
• Quels prestataires effectueront ces tests et procédures ?
• Quel est le type de cancer dont souffre mon enfant ?

Pendant le traitement

La compagnie d'assurances aura des questions telles que :

• Quel est le plan de traitement et son calendrier ?
• À quelle fréquence ces traitements auront-ils lieu ?
• Où les traitements auront-ils lieu ?
• Quels prestataires les effectueront ?
• Des soins à domicile seront-ils nécessaires une fois le traitement terminé ?

Médicaments

La compagnie d'assurances peut poser des questions sur les médicaments anticancéreux prescrits. Posez les questions suivantes à l'équipe de soins :

• Quels sont les médicaments de chimiothérapie ou de traitement ciblé prévus dans le plan ?
• Quels médicaments permettront de gérer les effets secondaires ?
• Des médicaments contre la douleur seront-ils nécessaires ?
• À quelle fréquence et pendant combien de temps ces médicaments seront-ils administrés ?
• Existe-t-il des versions génériques ou des médicaments de marque dans la même classe de médicaments ?

Soins à domicile

Pendant le traitement, l'enfant peut avoir besoin de soins à domicile dispensés par un parent ou un soignant spécialisé. Les régimes d'assurance peuvent prendre en charge certains de ces frais. Une bonne compréhension des soins spécifiques et du délai prévu aidera les assureurs à fournir des réponses.

Demandez à l'équipe de soins de vous indiquer les exigences relatives au domicile afin de fournir des informations précises à la compagnie d'assurances.

• De quel type de soins mon enfant aura-t-il besoin une fois qu'il aura quitté l'hôpital ?
• Mon enfant aura-t-il besoin d'un soignant spécialisé ?
• De quel type d'équipement aurai-je besoin pour soigner mon enfant à domicile ?
• Combien de temps mon enfant aura-t-il besoin de soins spécialisés à domicile ?

Questions pour la compagnie d'assurances

Une fois le plan de soins établi, contactez la compagnie d'assurances afin de connaître les services pris en charge et leurs coûts. Demandez à la compagnie d'assurances de désigner un gestionnaire de cas individuel ou un défenseur des patients pour vous aider à répondre aux questions. Le gestionnaire de cas peut aider les familles à comprendre les règles du régime d'assurance, les limites de la prise en charge et les frais potentiels. Questions pour l'assureur :

• Où et auprès de qui mon enfant peut-il recevoir des soins ?
  • La plupart des compagnies d'assurances disposent d'une liste complète des prestataires du réseau, accessible en ligne. Vérifiez si votre hôpital fait partie du réseau.
  • Il arrive qu'un hôpital soit couvert par le réseau, mais que le chirurgien ou le spécialiste qui prodigue des soins dans l'établissement ne le soit pas. Vérifiez chaque prestataire.
• Faut-il une recommandation de notre médecin traitant ?
  • Certains régimes d'assurance exigent qu'un médecin traitant fournisse une recommandation avant de recevoir des soins de spécialistes. 
  • D'autres régimes peuvent exiger l'approbation de la compagnie d'assurances pour certains types de soins.
• L'approbation préalable de la compagnie d'assurances est-elle nécessaire avant de consulter certains prestataires et/ou spécialistes ?
  • La famille doit obtenir l'approbation nécessaire avant de commencer les soins. La compagnie d'assurances peut facturer davantage pour les soins si les approbations appropriées n'ont pas été obtenues. Dans certains cas, la compagnie d'assurances peut ne prendre en charge aucun des frais.
• Les tests de mon enfant sont-ils pris en charge ?
  • Un régime peut prendre en charge tous les tests et les soins recommandés par l'équipe de soins. Les tests doivent parfois être effectués dans un hôpital ou un centre de soins spécifique pour être pris en charge par l'assurance.
  • L'équipe de soins ne saura probablement pas quels établissements sont couverts par un régime particulier ; il convient donc de vérifier ces informations auprès de la compagnie d'assurances avant de recevoir des soins.
• Les médicaments prescrits sont-ils pris en charge ?
  • De nouveaux médicaments anticancéreux sont régulièrement mis sur le marché. Le régime d'assurance peut prendre en charge ou non les médicaments spécifiques que l'équipe de soins juge les plus adaptés à votre enfant.
• La famille doit-elle fournir des documents officiels ?
  • L'assureur peut préciser les rapports ou les formulaires que la famille doit fournir.

Si l'assureur refuse de prendre en charge une partie du plan de soins, envisagez les étapes suivantes :

• Discutez des alternatives ; demandez à l'équipe de soins s'il existe une autre option que le régime d'assurance prend en charge.
• Faites appel de la décision ; demandez à la compagnie d'assurances de revoir sa décision et d'accorder la prise en charge. Elle peut exiger une lettre ou un formulaire d'appel, ainsi que des informations médicales supplémentaires. Les représentants de l'assurance peuvent vous guider à travers les étapes requises du processus d'appel et de révision.
• Renseignez-vous sur les soins caritatifs ; demandez à l'hôpital, au prestataire ou à la société pharmaceutique s'il existe des programmes permettant de fournir des soins à un coût réduit ou gratuitement.