مرحبًا بك في

موقع كلنا معاً عبارة عن مورد جديد لكل شخص متأثر بسرطان الأطفال، سواء أكان مريضًا أم أحد الأبوين أم أفرادًا من عائلته أو أصدقاءه.

اعرف المزيد

التنخر اللاوعائي (AVN) / تنخر العظم

يعرف أيضًا باسم: ON، التنخر العقيم، تنخر العظام الإقفاري

ما المقصود بالتنخر اللاوعائي (AVN)؟

التنخر اللاوعائي أو AVN، يسمى أيضًا تنخر العظم، هو حالة تحدث عند موت مناطق من العظم بسبب ضعف تروية الدم. يمكن أن يحدث التنخر اللاوعائي كعرض جانبي لبعض السرطانات أو علاجات السرطان.

الأطفال الذين يعالجون بجرعات عالية من الستيرويدات القشرية (ديكساميثازون وبريدنيزون) معرضون لخطر أكبر.

قد يكون التنخر اللاوعائي معتدلاً ويتحسن من تلقاء نفسه بعد نهاية علاج السرطان، أو قد تكون الحالة خطيرة، مسببة ألمًا وإعاقة طويلة الأمد.

رسم بياني يوضح مصطلح التنخر اللاوعائي (avascular necrosis). "A" تعني من دون و"vascular" تعني أوعية الدم و"necrosis" تعني موت الخلايا أو أنسجة الجسم. يعني التنخر اللاوعائي / تنخر العظم تفتت أنسجة العظام بسبب ضعف تروية الدم.

التنخر اللاوعائي لدى الأطفال المصابين بالسرطان

التنخر اللاوعائي (AVN) هو عرض جانبي شائع لعلاجات ابيضاض الدم وسرطان الغدد اللمفاوية. حوالي نصف الأطفال الذين يعالجون من ابيضاض الدم اللمفاوي الحاد (ALL) يصابون بدرجة من التنخر اللاوعائي. الأطفال الذين أجروا زراعة نقي العظم معرضون أيضًا للإصابة بالتنخر اللاوعائي بدرجة كبيرة.

يمكن أن يحدث التنخر اللاوعائي في نهاية العظام الطويلة، مثل رأس الطرف الفخذي من عظم الفخذ. هنا، تتم تسمية بنية عظم الفخذ، مع تعريف المشاشة المفصلية الدانية والكردوس وجسم العظم والمشاشة القاصية.

في مرضى سرطان الأطفال، يُرى التنخر اللاوعائي عادةً بالقرب من نهايات العظام الطويلة، منطقة تسمى المشاشة.

يمكن لهذه الحالة الظهور في أي عظمة. لكن، في مرضى سرطان الأطفال، يُرى التنخر اللاوعائي عادةً بالقرب من نهايات العظام الطويلة، منطقة تسمى المشاشة.

يمكن للتنخر اللاوعائي التسبب في الألم والتأثير على وظيفة المفاصل، خصوصًا في الركبتين والوركين والكتفين والكاحلين. يمكن أن يؤدي تلف العظام والمفاصل إلى مشاكل طويلة الأمد، بما في ذلك انهيار المفاصل والتهابها.

الأطفال الأكبر سنًا والمراهقون معرضون أكثر للإصابة بالتنخر اللاوعائي أثناء علاج السرطان مقارنةً بالأطفال الصغار والبالغين. يقل انتشاره لدى الأطفال دون 10 سنوات.

قد يكون من الصعب اكتشاف التنخر اللاوعائي في مراحله المبكرة. قد لا يشعر المرضى بألم أو أعراض أخرى حتى يصبح تلف العظام خطيرًا. يجب مراقبة الأطفال المعرضين للإصابة بالتنخر اللاوعائي أثناء العلاج.

تعتمد معالجة التنخر اللاوعائي على الألم ودرجة تلف العظام. يمكن أن تفيد معالجة الألم والعلاج الطبيعي المرضى الذين تظهر عليهم الأعراض. قد يحتاج بعض المرضى إلى جراحة لتحسين تدفق الدم وتخفيف الضغط داخل العظم. إذا كان التلف خطيرًا أو حدث انهيار في المفاصل، فقد يحتاج المرضى في النهاية إلى جراحة استبدال المفصل.

أعراض التنخر اللاوعائي

قد لا تظهر على بعض المرضى أي أعراض، خصوصًا في المراحل المبكرة. مع تدهور الحالة، قد يظهر ألم في المفاصل والعظام. قد تلاحظ العائلات أن الطفل يعرج أو يتجنب استخدام المفصل المصاب أو يعاني من تصلب أو انخفاض مدى الحركة في ذلك المفصل . قد ينتج أحيانًا عن التنخر اللاوعائي انهيار العظام، مما قد يسبب زيادة الألم فجأة.

قد يقتصر التنخر اللاوعائي على موضع واحد أو قد يؤثر في عدد من العظام (متعدد البؤر). وحيث إن العلاج الكيميائي يعمل عبر الجسم ككل، فإن التنخر اللاوعائي يحدث عادةً في مفاصل متعددة في مرضى سرطان الأطفال، في الركبتين و/أو الوركين عادةً. من بين المفاصل الأخرى التي قد تتأثر الكتف والكاحل.

عادةً ما يعتمد الألم والإعاقة على:

  • المناطق المصابة في العظم
  • مقدار التنخر اللاوعائي الموجود
  • سرعة تطور التلف
  • مدى قدرة العظم على علاج نفسه

لكن، الألم ليس مؤشرًا يعتمد عليه لتحديد درجة خطورة التنخر اللاوعائي. قد تكون المناطق الصغيرة المصابة بالتنخر اللاوعائي مؤلمة جدًا. قد لا يعاني المرضى الآخرون من ألم، حتى عندما تكون المناطق المصابة بالتنخر اللاوعائي كبيرة جدًا.

أعراض التنخر اللاوعائي

  • الألم (قد يأتي ويختفي أو قد يستمر)
  • تصلب المفصل أو "تيبسه"
  • عرج أو تغير في طريقة المشي
  • تجنب استخدام المفصل أو القيام بأنشطة معينة
  • مشاكل في صعود/هبوط السلالم

التنخر اللاوعائي: من المعرض للخطر؟

  • الجرعات العالية من الديكساميثازون أو البريدنيزون أثناء علاج السرطان
  • الأطفال أكبر من 10سنوات
  • فقر الدم المنجلي
  • جرعات عالية من الإشعاع على العظم
  • العلاج بأسباراجيناز بالإضافة إلى ديكساميثازون
  • التغيرات الجينية الموروثة
 

أسباب التنخر اللاوعائي

يعد التنخر اللاوعائي (AVN) عملية معقدة. السبب الرئيسي للتنخر اللاوعائي هو فقدان تروية الدم إلى العظام. عندما تكون الأوعية الدموية أصغر من اللازم أو تتعرض للتلف أو الانسداد، لا يمكن للعناصر الغذائية والأكسجين الوصول إلى العظم وتبدأ خلايا العظم في الموت.

قد تتسبب علاجات السرطان، بما فيها العلاج الكيميائي والإشعاع، في موت خلايا العظم و/أو قد تؤثر على عملية الشفاء. مما قد يؤدي إلى تفتت العظام بشكل أسرع من قدرتها على إصلاح نفسها. قد يؤثر العلاج كذلك في تروية الدم إلى العظم، مما يؤدي إلى التنخر اللاوعائي.

يتناول عدد من الأطفال أدوية الستيرويدات القشرية (على سبيل المثال بريدنيزون، ديكساميثازون) كجزء من العلاج الكيميائي. قد تستخدم هذه الأدوية أيضًا للمساعدة في معالجة الأعراض الجانبية مثل الغثيان والتورم. لكن، يمكن للستيرويدات القشرية زيادة المواد الدهنية (الشحوم) في الدم. يمكن أن ينتج عن تراكم الدهون انسداد الأوعية الدموية. قد تحدث هذه الأدوية أيضًا تغييرًا في الخلايا التي تبطن الأوعية الدموية، ما يتسبب في أن تصبح الأوعية الدموية رفيعة أو ضعيفة.

ترتبط الجرعات العالية والمستمرة من ديكساميثازون بأعلى درجات الخطر للإصابة بالتنخر اللاوعائي مقارنةً بالبريدنيزون أو جرعات ديكساميثازون المتناوبة. يمكن لأدوية محددة مثل أسباراجيناز، التأثير في عمل ديكساميثازون وزيادة خطر الإصابة بالتنخر اللاوعائي بسبب طريقة عمل الأدوية معًا. يمكن للأدوية الأخرى، بما فيها ميثوتركسيت (MTX)، التسبب في تلف العظام وقد تزيد خطر الإصابة بالتنخر اللاوعائي، خاصة عندما تستخدم مع الستيرويدات القشرية.

تشخيص التنخر اللاوعائي

تختلف المراكز الطبية في كيفية تحديد المرضى المعرضين للخطر ومراقبتهم. تستخدم الفحوص التصويرية لتحديد مناطق التنخر اللاوعائي، تسمى آفات أحيانًا. يعد التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) هو أكثر أنواع الفحوص التصويرية حساسية لتشخيص التنخر اللاوعائي. تعد الأشعة السينية أقل حساسية لكنها قد تكون مفيدة في مراقبة تقدم المرضى بعد الجراحة ومتابعتهم كذلك. وربما تستخدم كذلك أنواعًا أخرى من الفحوص بما فيها فحوص العظام والتصوير المقطعي (CT) لكن بصورة أقل.

قد تفحص بعض العيادات مرضى سرطان الأطفال المعرضين لخطر الإصابة بالتنخر اللاوعائي بدرجة كبيرة قبل ظهور الأعراض. عادةً ما يعد هذا النوع من الفحوص جزءًا من تجارب سريرية أو دراسة بحثية ويركز على الركبتين والوركين في الأساس. عند فحص المرضى المعرضين لخطر عالٍ قبل ظهور الأعراض، تكون الركبة هي المفصل الأكثر شيوعًا الذي تظهر عليه علامات الإصابة بالتنخر اللاوعائي في الفحوص التصويرية. عادةً ما يحدث التنخر اللاوعائي على كلا جانبي مفصل الركبة (عظم الفخذ والظنبوب)؛ قد تكون الركبة هي المفصل الوحيد المتأثر. لكن، إذا اكتشف إصابة الورك بالتنخر اللاوعائي، فسوف تكون الركبتان مصابتان عادةً أيضاً.

يمكن رؤية التنخر اللاوعائي المرتبط بالستيرويدات القشرية عادةً في التصوير بالرنين المغناطيسي خلال السنة الأولى من العلاج بجرعات عالية من الستيرويد. المرضى الذين لم يظهر دليل على إصابتهم بالتنخر اللاوعائي في التصوير بالرنين المغناطيسي بعد 12 شهرًا من غير المحتمل إصابتهم بالتنخر اللاوعائي، حتى مع استمرار العلاج بالستيرويد.

يبحث الأطباء عن طرق لتحسين التشخيص باستخدام فحوص تصويرية أكثر حساسية. ويتم كذلك إجراء الأبحاث لمعرفة كيفية التنبؤ بتطور التنخر اللاوعائي بصورة أفضل.

تطور التنخر اللاوعائي

يصعب التنبؤ بمسار التنخر اللاوعائي. قد تزول الآفات أو تبقى مستقرة أو تسوء حالتها. وقد يحدث التطور بوتيرة بطيئة أو سريعة.

إن شدة، أو مرحلة، التنخر اللاوعائي مهمة لوضع خطة العلاجات. يضع الأطباء في الحسبان عاملين رئيسيين:

  1. حجم الآفات
  2. ما إذا كان التلف في العظمة التي تدعم سطح المفصل أم لا

إذا تعذر على العظمة التالفة دعم سطح المفصل، فستبدأ العظمة الموجودة أسفل الغضروف في الانهيار. وتبدأ طبقة الغضروف الناعمة التي تغطي المفاصل في التقشر. ينتج عن ذلك مشاكل في المفصل مثل التهاب المفاصل، ما يتسبب في الشعور بالألم وتقييد حركة المفصل.

يحدث انهيار المفصل على الأرجح إذا كانت الآفة:

  • تظهر في العظمة القريبة من سطح المفصل
  • كبيرة وتغطي 30% أو أكثر من السطح
  • تظهر في مفصل يحمل وزن (الوركين، الركبتين)

نظرًا إلى أن الركبتين والوركين مفاصل حاملة للوزن، لذلك يعد انهيار المفصل أمرًا شائعًا عندما تكون الإصابة بالتنخر اللاوعائي شديدة. في الورك، عندما يؤثر التنخر اللاوعائي في أكثر من 30‏% من سطح المفصل، عادةً ما يحدث انهيار المفصل خلال عامين.

علاج التنخر اللاوعائي

يعتمد علاج التنخر اللاوعائي على احتياجات المريض الشخصية. يضع الأطباء في الحسبان:

  • عمر المريض
  • صحة المريض ومرحلة السرطان
  • علاجات السرطان وجدول العلاج الكيميائي
  • مرحلة التنخر اللاوعائي
  • العظام والمفاصل المصابة
  • حدة الألم

تكمن الأهداف الرئيسية للعلاج في التحكم في الألم والحفاظ على وظيفة المفصل ومنع المزيد من التلف. 

قد تتضمن إستراتيجيات العلاج:

الأدوية

قد يصف الطبيب أدوية للألم مثل مضادات الالتهاب اللاستيرويدية (ميلوكسيكام، سيليكوكسيب) أو الأسيتامينوفين. لكن، بعض أدوية الألم قد تعرض المريض كذلك لخطر النزيف أو مشاكل في الكبد أو الكلية وأعراض جانبية متزايدة للعلاج الكيميائي. ينبغي للعائلات مراجعة الطبيب قبل تناول أي دواء، بما في ذلك الأدوية التي يتم الحصول عليها من دون وصفة طبية للتأكد من أنها لا تتفاعل مع الأدوية الأخرى أو تزيد الأعراض الجانبية سوءًا.

يدرس الباحثون كيفية استخدام الأدوية التي تؤثر في تدفق الدم وتجلط الدم والالتهاب واستقلاب الدهون و/أو خلايا العظم لمنع التنخر اللاوعائي أو علاجه. لكن، لم تظهر النتائج فائدة مستمرة.

العلاج الطبيعي

العلاج الطبيعي مهم للمرضى المصابين بالتنخر اللاوعائي. يمكن لاختصاصي العلاج الطبيعي التوصية بطرق يتبعها المرضى لتخفيف حمل الوزن وتجنب الأنشطة المؤلمة. يمكنهم وصف علاجات محددة مثل:

  • التمارين لمعالجة أي قيود قد يعاني منها المريض مثل ضعف العضلات أو تصلب المفصل أو صعوبة المشي.
  • الأجهزة المساعدة (المشايات أو العكازات أو العصا) للمساعدة في الحركة وتخفيف حمل الوزن عبر المفصل المؤلم. سيقدم اختصاصي العلاج الطبيعي الخيار الأنسب ويعلم المرضى كيفية المشي باستخدام الجهاز.
  • تقدم المقومات والدعامات (الدعامات القوسية أو دعامات الركبة أو حاملات الذراع) دعمًا للمفاصل المؤلمة للمساعدة في تخفيف الألم أثناء الأنشطة اليومية
  • تعليمات للرعاية المنزلية تشمل التمارين وإرشادات النشاط البدني والعلاج بالحرارة و/أو البرودة

التنخر اللاوعائي وأنشطة حمل الوزن

ربما يوصى بتقليل حمل الوزن لمنع تلف المفصل والتحكم في الألم والسماح بالشفاء بعد العمليات الجراحية. لكن، يوصي عدد من الأطباء واختصاصيي العلاج الطبيعي المرضى بالمشاركة في نشاط منخفض الشدة وفق ما يسمح به الألم. يعد النشاط البدني مهمًا لزيادة الدورة الدموية وتحسين معالجة العظام وتقوية العضلات التي تدعم المفاصل.

ينبغي للمرضى المصابين بالتنخر اللاوعائي تجنب الأنشطة عالية التأثير، مثل الجري والقفز والرياضات التلاحمية. يحمل ذلك أهمية خاصة للمرضى الذين يعانون من تنخر لاوعائي أكثر حدة لمنع إصابة المفصل وانهياره.

 

العلاجات المتزامنة أو المُكملة

قد يستفيد المرضى من العلاجات العقلية الجسدية، مثل التدليك والوخز بالإبر وأسلوب التحكم في وظائف الجسم وأساليب الاسترخاء. يمكن لتقنيات محددة مساعدة المرضى في معالجة الألم وتقليل الضغط وتخفيف توتر العضلات وتحسين تدفق الدم. ينبغي للعائلات التحدث مع فريق الرعاية قبل تجربة أي علاج جديد للتأكد من أنه آمن ومناسب لاحتياجات المريض الشخصية.

ضبط العلاج الكيميائي

في حالة التنخر اللاوعائي الحاد، قد يوصي فريق الرعاية بتغيرات في خطة العلاج الكيميائي لتقليل التعرض للستيرويدات القشرية. يجب تقييم هذه القرارات مقابل المخاطر التي تواجه الصحة العامة للمريض.

الجراحة

قد يحتاج بعض المرضى إلى جراحة لعلاج التنخر اللاوعائي. قد يتم اللجوء إلى الجراحة للمساعدة في تحسين شفاء العظم ومنع حدوث مزيد من التلف للعظام. قد تكون الجراحة ضرورية أيضًا لاستبدال مفصل. تتضمن أنواع العمليات:

  • تخفيف الضغط المركزي - يتم إجراء هذه العملية لتخفيف الضغط داخل العظم لتحسين الشفاء وتدفق الدم. في تخفيف الضغط المركزي، يحفر الجراح ثقوبًا صغيرة داخل العظم المصاب لتجزئة النسيج التالف. بمجرد إزالة النسيج الميت، قد تضاف مادة طعم عظمي لملء المساحة. تتطلب هذه الجراحة الحد الأدنى من التدخل وتستخدم شقًا صغيرًا للغاية. يستغرق الشفاء عادةً بضعة أسابيع من انعدام حمل الوزن أو محدوديته. يتعافى المرضى عامة بسرعة ويبلغون عن تحسن في الألم والأداء.
  • الطعم العظمي – جراحة لعلاج التنخر اللاوعائي قد تتضمن طعمًا عظميًا لاستبدال العظام التالفة وإعادة بنائها. يشمل ذلك زراعة نسيج عظمي سليم من جزء آخر من الجسم (طعم ذاتي) أو من متبرع (طعم مغاير). قد تستخدم مادة صناعية أيضًا. إذا كان الغضروف تالفًا، فقد يتضمن الطعم العظم والغضروف معًا (طعم عظمي غضروفي). في بعض الأحوال، تتم زراعة الأوعية الدموية بجانب نسيج العظم. يسمى ذلك طعمًا عظميًا ذو توعية ويمكنه المساعدة في تحسين إمدادات الدم إلى المفاصل. في التنخر اللاوعائي، غالبًا ما يستخدم الطعم العظمي بالإضافة إلى تخفيف الضغط المركزي.
  • تنظير المفصل – تنظير المفصل هو نوع من العمليات الجراحية التي تتطلب الحد الأدنى من التدخل وتستخدم كاميرا دقيقة وأدوات جراحية رفيعة تدخل عبر شقوق صغيرة. بالنسبة إلى المرضى المصابين بالتنخر اللاوعائي، قد يستخدم تنظير المفصل لإصلاح تمزق في الغضروف أو تنعيم سطح العظام أو إزالة الأجزاء المنفصلة من النسيج في المفصل. يمكن لذلك المساعدة في معالجة أعراض مثل ألم المفصل وتصلبه و"تيبسه".
  • قطع العظم – تستخدم هذه الجراحة لإعادة تشكيل العظم أو تعديل موضعه لتقليل الوزن الواقع على المنطقة التالفة. في هذه العملية، تتم إزالة إسفين عظمي بحيث يمكن تدوير العظم لتغيير الحمل الواقع على العظم. تثبت الشرائح أو الدبابيس أو المسامير العظم في مكانه الجديد للشفاء. قد يساعد قطع العظم في منع انهيار المفصل بحيث يمكن تجنب جراحة استبدال المفصل أو تأخيرها.
  • رأب المفصل (استبدال المفصل) – قد تكون جراحة استبدال المفصل ضرورية إذا كان التلف شديداً. تشمل هذه الجراحة إزالة العظام التالفة واستبدالها بمفصل صناعي. سيحتاج بعض المرضى الصغار إلى استبدال المفصل بعد انهيار المفصل. لكن، يشيع استبدال المفصل أيضًا في الناجين البالغين الذين يعانون من التهاب المفاصل أو تدهور وظائف المفصل بعد أعوام من نهاية العلاج. سيحتاج المرضى الذين أجروا جراحة استبدال مفصل في سن صغيرة إلى جراحات إضافية في المستقبل على الأرجح. يعد التشخيص المبكر للتنخر اللاوعائي وعلاجه مهمًا للمساعدة في منع جراحة استبدال المفصل أو تأخيرها.

التعامل مع التنخر اللاوعائي - نصائح للمرضى والعائلات

تعرف على المخاطر. تحدث مع فريق الرعاية عن علاجات السرطان (بما فيها الجرعة المتلقاة) وعوامل الخطر الأخرى.

راقب الأعراض وأجرِ الفحوص الموصى بها. أخبر فريق الرعاية بالألم أو مشاكل المفصل، خصوصًا الأعراض الجديدة أو الآخذة في التدهور. بعد العلاج تأكد من أن صحة العظام هي جزء من خطة رعاية النجاة.

مارس النشاط البدني. عدل أنشطتك البدنية لتخفيف حمل الوزن واجعل الألم مؤشرك. تجنب الأنشطة عالية الشدة ورياضات التماس لحماية عظامك ومفاصلك. إذا لم تكن متأكدًا من النشاط، فاسأل طبيبك أو اختصاصي العلاج الطبيعي.

ارتدِ أحذية داعمة واستخدم المقومات والأجهزة المساعدة وفق الوصف المقدم. يعد ذلك مهمًا للمساعدة في تقويم المفصل وتحسين أدائه. يمكن كذلك أن تساعد الأحذية الملائمة في منع السقوط وأذية المفاصل.

من أجل صحة المفصل والمصلحة العامة، من المهم اتباع نمط حياة صحي:
اتبع نظامًا غذائيًا صحيًا ومارس الأنشطة البدنية وحافظ على وزن صحي وتجنب التدخين.

----
تاريخ المراجعة: يناير 2019