مرحبًا بك في

موقع كلنا معاً عبارة عن مورد جديد لكل شخص متأثر بسرطان الأطفال، سواء أكان مريضًا أم أحد الأبوين أم أفرادًا من عائلته أو أصدقاءه.

اعرف المزيد

ابيضاض الدم النقوي الوحيدي اليفعي (JMML)

ما هو ابيضاض الدم النقوي الوحيدي اليفعي؟

ابيضاض الدم النقوي الوحيدي اليفعي هو سرطان يصيب الدم والنقي العظمي مثل كل أنواع ابيضاض الدم. ابيضاض الدم النقوي الوحيدي اليفعي نوعنادرمن السرطان يتم تشخيصه لدى الرضع والأطفال الصغار. يحدث ابيضاض الدم النقوي الوحيدي اليفعي عندما يبدأ نقي العظم في صناعة الكثير من الخلايا السرطانية التي تزاحم خلايا الدم الطبيعية. من دون خلايا دم طبيعية كافية، لا يستطيع الجسم أن يقاوم العدوى بالجودة نفسها ولا يعمل الدم بشكل صحيح.

طفل أو طفلان من بين مليونطفل يتم تشخيصهم بابيضاض الدم النقوي الوحيدي اليفعي كل عام، وهو ما يعني 25 إلى 50 حالة جديدة في العام. يحدث ابيضاض الدم النقوي الوحيدي اليفعي بالشكل الأكبر للأطفال الأقل في العمر من 4 سنوات. تظهر نسبة عشرة بالمئة من كل الحالات لدى الأطفال الرضع الذين يقل عمرهم عن 3 أشهر.

يحدث ابيضاض الدم النقوي الوحيدي اليفعي عندما تتحول العديد من الخلايا المنتجة لخلايا الدم (مكوّنة للدم) في نقي العظم إلى خلايا دم بيضاء تُسمى كريات بيضاء أحادية النواة‏ وخلايا نقوية غير ناضجة. على العكس من الخلايا الطبيعية، لا تموت خلايا السرطان هذه بشكل طبيعي. بل تتراكم في الكبد والطحال ونقي العظم والدم. يحمل ما يقارب 90% من المرضى إما طفرات نسلية (موروثة) أو جسدية (تحدث تلقائيًا في الجسم - ليست موروثة) لبروتينات PTPN11 أو KRAS أو NRAS أو CBL أو NF1. تحديد الطفرة الجينية أمر مهم لأنه يمكن أن يساعد في تحديد العلاج الذي يتلقاه المريض.

كما أن منظمة الصحة العالمية (WHO) تصنف ابيضاض الدم النقوي الوحيدي اليفعي باعتباره مرضًا مختلطًا من خلل التنسج النقياني/التكاثر النقياني لأنه ينطوي على سمات من نوعين آخرين من سرطان الدم.

عوامل الخطرفيابيضاض الدم النقوي الوحيدي اليفعي

  • يزيد احتمال إصابة الفتيان بابيضاض الدم النقوي الوحيدي اليفعي بمقدار الضعف عن الفتيات.
  • يرتبط ابيضاض الدم النقوي الوحيدي اليفعي بعدد من الطفرات الجينية. حوالى 90 بالمئة من حالات ابيضاض الدم النقوي الوحيدي اليفعي ترتبط بطفرة معروفة في الجينات PTPN11 أو KRAS أو NRAS أو CBL أو NF1. (مراجعة منظمة الصحة العالمية في 2016)
  • الأطفال الذين لديهم الورم العصبي الليفي من النوع الأول (NF1) ومتلازمة نونان (PTPN11) معرضون لخطر أكبر من الإصابة بابيضاض الدم النقوي الوحيدي اليفعي.
  • في نسبة تصل إلى 60% من ابيضاض الدم النقوي الوحيدي اليفعي، يتعرض مسار RAS/MAPK لعدم انتظام بسبب الطفرات الجسمية في الجينات PTPN11 وKRAS وNRAS. 
  • كما تم العثور على كل من الطفرات النسلية والجسمية في جين CBL لدى المصابين بابيضاض الدم النقوي الوحيدي اليفعي مما يشير إلى تكرار حدوث بنسبة 10 إلى 15% من إجمالي مرضى ابيضاض الدم النقوي الوحيدي اليفعي. 
  • تم أيضًا العثور على انقطاعات جسمية في الجين GRAF لدى المصابين بابيضاض الدم النقوي الوحيدي اليفعي

علامات ابيضاض الدم النقوي الوحيدي اليفعي وأعراضه

الطحال والكبد المتضخمان والكدمات الصغيرة التي تميل إلى اللون الأحمر والوردي (الحَبَرات‎) من العلامات المميزة للمرض. 

قد تشمل الأعراض الأخرى لابيضاض الدم النقوي الوحيدي اليفعي:

  • التورم غير المؤلم في العقد اللمفاوية
  • الحمى من دون سبب معروف
  • شحوب الجلد
  • حالات العدوى، مثل التهاب الشعب الهوائية أو التهاب اللوزتين
  • الشعور بالتعب الشديد
  • ظهور الكدمات أو النزيف من الجلد والأنف والفم بسهولة
  • سعال جاف
  • صعوبة في زيادة الوزن
  • ضعف الشهية
  • عدم القدرة على النمو
  • الشعور بالعصبية
  • ألم العظام والمفاصل
  • فقر الدم
  • نقص الصفائح الدموية (عدد الصفائح الدموية المنخفض)

تشخيص ابيضاض الدم النقوي الوحيدي اليفعي

أحيانًا يكون تشخيص الأطفال المصابين بابيضاض الدم النقوي الوحيدي اليفعي صعبًا لأن أعراضه مشابهة لعدد من اضطرابات الجهاز المناعي

الاختبار الكروموسومي والجيني مهم في تشخيص ابيضاض الدم النقوي الوحيدي اليفعي لأن نوع الطفرة قد يساعد في تحديد كيفية معالجة المرض. يرتبط ابيضاض الدم النقوي الوحيدي اليفعي بعدد من الطفرات الجينية. حوالى 90 بالمئة من حالات ابيضاض الدم النقوي الوحيدي اليفعي ترتبط بطفرة معروفة في الجينات PTPN11 أو KRAS أو NRAS أو CBL أو NF1. (مراجعة منظمة الصحة العالمية في 2016) قد تكون هذه الطفرات موروثة من أب (سلالة) أو تحدث عفويًا في الجسم (جسدية). 

الاختبارات لتشخيص ابيضاض الدم النقوي الوحيدي اليفعي تشمل:

  • الفحص البدني والتاريخ الطبي
  • اختبارات الدم (تعداد الدم الكامل وكيمياء الدم)
  • اختبار النقي العظمي
  • اختبارات لفحص التغيرات في الكروموسومات والجينات
  1. في البداية، سيأخذ أحد الأطباء التاريخ الطبي للمريض وسيقوم بإجراء فحص بدني. أثناء الفحص البدني، سيتفقد الطبيب العلامات العامة للصحة، بما في ذلك علامات المرض مثل الكتل أو أي شيء آخر يبدو غير عادي. سيتم فحص العينين والفم والجلد والأذنين بعناية، وقد يتم فحص الجهاز العصبي. قد يتحسس الطبيب بطن المريض بحثًا عن علامات طحال أو كبد متضخم.

  2. تعداد الدم الكامل

    سيطلب الأطباء اختبار دم يُسمى تعداد الدم الكامل. يتم سحب عينة من الدم وفحصها من حيث:

    • عدد خلايا الدم الحمراء والصفائح الدموية
    • عدد خلايا الدم البيضاء ونوعها
    • كمية الهيموجلوبين في خلايا الدم الحمراء
    • جزء عينة الدم الذي يتألف من خلايا دم حمراء. 

    الأعداد غير الطبيعية من الكريات البيضاء أحادية النواة‏ (وهو نوع من خلايا الدم البيضاء) من سمات ابيضاض الدم النقوي الوحيدي اليفعي.

    دراسات كيمياء الدم

    يجري فحص عينة دم لقياس الكميات من مواد معينة تطلقها أعضاء الجسم وأنسجته في الدم. يمكن أن تمثل الكمية غير الطبيعية (الأعلى أو الأقل من المعتاد) من مادة معينة علامة على وجود مرض. في حالة ابيضاض الدم النقوي الوحيدي اليفعي، أحد الأمثلة هو فرط الجاما جلوبين (القدر الأعلى من الطبيعي من بروتين الجاما جلوبين المقاوم للعدوى.)

  3. ستؤكد اختبارات النقي العظمي، مثل شفط وخزعة نقي العظم، وجود تشخيص بالسرطان وتحدد نوع السرطان. يدخل معظم الأطفال في النوم (التخدير) أثناء العملية. يتلقى المرضى إذا كانوا مستيقظين أثناء العملية، دواءً مناسبًا للألم.

    شفط نقي العظم: سيحصل الأطباء على عينة من نقي العظم عن طريق إدخال إبرة رفيعة مجوفة في عظمة الفخذ. سيستعرض اختصاصي علم الأمراض نقي العظم تحت المجهر للبحث عن علامات السرطان.

    خزعة نقي العظم: سيحصل الأطباء على قطعة صغيرة من نسيج العظم لتحديد مدى انتشار السرطان في نقي العظم. عادة ما يتم الحصول على الخزعة قبل الشفط أو بعده مباشرة.

    كيف يتم إجراء شفط / خزعة نقي العظم؟

    • سيتمدد المرضى على جانبهم فوق الفراش أو سيجلسون معتدلين بينما يكون الساقان مثنيتين ومتقاطعتين عند مستوى الكاحلين، وهو وضع أقل شيوعًا. 
    • سيتحسس الطبيب أو الممرض الممارس أسفل ظهر المريض ليجد النقطة المناسبة للاختبار. 
    • ثم سيرتدياختصاصيي الرعاية الصحيةالقفازات وينظف ظهر المريض بصابون قاتل للجراثيم. ثم قد يضعاختصاصيي الرعاية الصحيةمناشف بلاستيكية فوق الظهر ليترك منطقة صغيرة فقط ظاهرة من الجلد. 
    • إذا كانالمريضسيظل مستيقظًا أثناء الشفط أو الخزعة، فسيوضع كريم مخدر على النقطة حيث سيتم سحب نقي العظم أو الخزعة قبل ساعة تقريبًا من العملية. قد يُحقن دواء مخدر سائل عند موضع العملية. 
    • سيقوم مقدم الرعاية الصحية بإدخال إبرة إلى نقي العظم عبر الجلد. إذا تم إجراء كلّ من الشفط والخزعة، فستستخدم إبرة منفصلة لكل إجراء.
    • سيسحب مقدم الرعاية الصحية الإبرة وينظف المكان بالكحول ويضع ضمادة.

إذا تم التعرف على السرطان، فسيتم إجراء المزيد من الاختبارات لتحديد النوع الفرعي من السرطان. تشمل هذه الاختبارات ما يلي:

  1. يُستخدم التنميط المناعي في تشخيص أنواع معينة من ابيضاض الدم عن طريق مقارنة الخلايا السرطانية بالخلايا الطبيعية في الجهاز المناعي.

    الكيمياء الهيستولوجية المناعية وتعداد الكريات هما الاختباران المخبريان.

    • الكيمياء الهيستولوجية المناعية عبارة عن اختبار يستخدم الأجسام المضادة (الأضداد) لتحديد بروتينات معينة في عينة نسيج. يتم تلوين مركبات البروتينات والأجسام المضادة باللون البني أو الأحمر ويمكن رؤيتهم تحت مجهر.
    • في تعداد كريات التدفق، يتم تلوين الخلايا باستخدام صبغة حساسة للضوء ويتم وضعها في سائل وتسليط تدفق من الليزر أو نوع آخر من الضوء عليها. يقيس الفحص عدد الخلايا، ونسبة الخلايا الحية، وصفات مميزة معينة للخلايا مثل حجم وشكل وتواجد علامات الأورام على سطح الخلية.
  2. التحليل الوراثي الخلوي يتضمن اختبارات مخبرية يستخدمها اختصاصيو علم الأمراض للبحث عن تغيرات معينة في الكروموسومات. هناك عدة تغيرات وراثية خلوية في ابيضاض الدم النقوي الوحيدي اليفعي. التغيرات الأكثر شيوعًا هي الشذوذات في الكروموسوم 7 و8. يحدث فقدان الكروموسوم 7 (توحد الكرموسوم 7) لدى 30% تقريبًا من الأطفال المصابين بابيضاض الدم النقوي الوحيدي اليفعي.

    أحد الفحوص مثل FISH (تهجين موضعي متألق). ينظر هذا الفحص إلى الجينات أو الكروموسومات في الخلايا والأنسجة. يتم صناعة قطع الحمض النووي التي تحتوي على صبغة متألقة في المخبر وتضاف إلى الخلايا أو الأنسجة الموضوعة على شريحة زجاجية. عندما تلتصق قطع الحمض النووي هذه بجينات معينة أو مناطق في الكروموسومات على الشريحة، فإنها تضيء.

  3. الاختبار الجزيئي والجيني هو المكون الأهم في تشخيص ابيضاض الدم النقوي الوحيدي اليفعي. قد يوصي الطبيب بإجراء تحاليل مخبرية لتحديد الجينات والبروتينات والعوامل الأخرى المحددة ذات الصلة بابيضاض الدم. هذا الفحص مهم لأن السرطان ناتج عن أخطاء (طفرات) في جينات الخلية. تمتلك الغالبية العظمى من الأطفال المصابين بابيضاض الدم النقوي الوحيدي اليفعي طفرات جسدية و/أو نسلية في الجينات ذات الصلة بمسار إشارات بروتينات RAS/MAPK. مسار الإشارات عبارة عن مجموعة من الجزيئات في خلية تعمل معًا للتحكم في وظيفة أو أكثر من وظائف الخلايا، مثل انقسام الخلية أو موتها. بعد أن يتلقى الجزيء الأول في المسار إشارة، يقوم بتنشيط جزيء آخر. تتكرر هذه العملية إلى أن يتم تنشيط آخر جزيء ويجري تنفيذ وظيفة الخلية. يمكن أن يؤدي التنشيط غير الطبيعي لمسارات نقل الإشارة إلى السرطان، ويجري ابتكار عقاقير لإيقاف هذه المسارات. قد تساعد هذه العقاقير على منع نمو الخلية السرطانية وقتلها. تم اكتشاف طفرات في البروتينات NF1 أو PTPN11 أو KRAS أو NRAS أو CBL في حوالى 90 في المئة من المرضى المصابين بابيضاض الدم النقوي الوحيدي اليفعي.

علاج ابيضاض الدم النقوي الوحيدي اليفعي

يستطيع الأطباء استخدام المعلومات الكروموسومية والجينية إلى جانب عمر المريض لتحديد العلاج بناء على جودة الاستجابة المتوقعة من المرضى. تُسمى هذه المقاربة بأنه مصنف حسب الخطر أو مطبق حسب الخطر.

الخطر المنخفض

الأطفال الذين لديهم طفرة موروثة في الجين PTPN11 (متلازمة نونان) أو الجين CBL (متلازمة CBL) يُعتبرون في خطر منخفض. تدخل هذه الحالات أحيانًا في حالة تراجع المرض من دون علاج. يراقب الأطباء هؤلاء المرضى عن قرب. قد يُستخدم العلاج الكيميائي مع المرضى الذين تظهر لديهم أعراض مثل تضخم الطحال والإصابات المتكررة بالعدوى.

الخطر المتوسط

حالات ابيضاض الدم النقوي الوحيدي اليفعي ذات العمر الأقل من سنة التي تمتلك طفرة جسدية في الجين NRAS تُعتبر في خطر متوسط. يمكن أيضًا مراقبة هذه الحالات عن قرب أو معالجتها بالعلاج الكيميائي عند الضرورة. حقق عقار أزاسيتيدين بعض النجاح. زراعة الخلية المكونة للدم (المعروفة أيضًا باسم زراعة نقي العظم أو زراعة الخلية الجذعية) قد يكون خيارًا علاجيًا أيضًا.

الخطر المرتفع

المرضى المصابون بطفرات جسدية في الجينات KRAS وNF1 وPTPN11 يُعتبرون في خطر مرتفع لأنهم من المتوقع أن يقاوموا العلاج (مقاوم) أو من المرجح أن تعاودهم الإصابة بالمرض (منتكس). العلاج الكيميائي باستخدام العقارين فلودارابين وسيتارابين وزراعة خلية مكونة للدم (المعروفة أيضًا باسم زراعة نقي العظم أو زراعة الخلية الجذعية) (مع إعطاء العقاقير بوسولفان، وسيكلوفوسفاميد، وميلفالان قبل الزراعة (تكييف)) يُعتبر علاجًا محتملاً.

حاليًا، العلاج الوحيد لابيضاض الدم النقوي الوحيدي اليفعي عالي الخطورة والذي يقدم الأمل في الشفاء الطويل الأمد هو زراعة الخلية المكونة للدم. يلي هذه العملية أحيانًا زراعة خلايا قاتلة طبيعية، وهو نوع من خلايا الدم البيضاء. العلاج الكيميائي، أو العلاج الموجَّه في حالات محدودة، قد يكونا خيارين.

أخو المريض أو أخته هما في العادة الأكثر ملاءمة للتبرع بالخلايا للزراعة. إذا لم يكن هناك شقيق، فقد يكون أحد والدي المريض أو شخص من خارج أسرة المريض متبرعًا ملائمًا. ينبغي أن تحدث الزراعة في أسرع وقت ممكن بعد التشخيص لأن معدلات الزراعة الناجحة تبلغ أعلى حد لدى الأطفال الأصغر سنًا. إذا انتكس السرطان، فإن الزراعة الثانية لخلية مكونة للدم وخلية قاتلة طبيعية قد حققت نجاحًا.

عمليات زراعة دم الحبل السري من خيارات العلاج أيضًا.

هناك أيضًا تجارب سريرية جارية على زراعة الخلايا الجذعية الدموية من متبرع من الأقرباء بـ HLA السلبية الخلايا الجذعية متماثلة النمط الفرداني (المطابقة جزئيًا). يمكن أن يُعتبر خيارًا بالنسبة للمرضى الذين ليس لديهم متبرع بخلية جذعية دموية أو دم حبل سري يطابق HLA.

خيارات العلاج الأخرى

في حالات قليلة، قد يوصى بإزالة الطحال إذا كان قد أصبح متضخمًا بشدة.

بما أن ابيضاض الدم النقوي الوحيدي اليفعي صعب العلاج باستخدام عقاقير العلاج الكيميائي الحالية، فقد تكون المشاركة في تجربة سريرية تبحث في عقاقير جديدة خيارًا جيدًا للأطفال الذين ليس لديهم متبرع مناسب.

الأعراض الجانبية للعلاج

تعتمد شدة الأعراض الجانبية للزراعة عمومًا على صحة المريض العامة قبل الإجراء.

قد تشمل الأعراض الجانبية لعمليات زراعة نقي العظم ما يلي:

  • حالات العدوى بسبب كبت الجهاز المناعي
  • مرض الطعم ضد المضيف
  • متلازمة الانسداد الجيبانية/مرض الانسداد الوريدي
  • اعتلال الأوعية الدقيقة المرتبط بالزراعة
  • متلازمة ذات الرئة مجهولة السبب
  • فيروس إبشتاين-بار (EBV)-اضطراب التكاثر اللمفاوي

التنبؤ بعلاج ابيضاض الدم النقوي الوحيدي اليفعي

مع زراعة خلية مكونة للدم، يتماثل أكثر من 50% من الأطفال المصابين للشفاء.

في حوالى 35% إلى 40% من الأطفال الذين يحققون تراجع المرض باستخدام زراعة خلية جذعية من متبرع، يعود ابيضاض الدم النقوي الوحيدي اليفعي خلال العام الأول. حققت زراعة الخلية الجذعية الثانية فعالية مع هؤلاء المرضى.

حوالى نصف الأطفال المصابين بابيضاض الدم النقوي الوحيدي اليفعي ممن يحصلون على زراعة ما زالوا في حالة شفاء من ابيضاض الدم بعد عدة سنوات.

الحياة بعد الإصابة بابيضاض الدم النقوي الوحيدي اليفعي

التأثيرات المتأخرة لزراعة الخلية المكونة للدم قد تشمل:

  • ارتفاع ضغط الدم
  • داء السكري
  • مشاكل قلبية وعائية
  • تراجع محتمل في الوظيفة المعرفية، وخاصة إذا تم إجراء الزراعة لطفل صغير
  • مشاكل الغدة الدرقية
  • مشاكل النمو
  • متلازمة التمثيل الغذائي
  • قلة العظم أو هشاشة العظام
  • التنخر العظمي
  • تأخر البلوغ أو عدم حدوثه أو عدم اكتماله
  • العقم 
  • مشاكل الرئة
  • مرض الكلى


تاريخ المراجعة: يونيو 2018